2013年10月28日星期一

ECMO: 一種機械性輔助循環

ECMO (ECLS) 葉克膜 Review and Update
黃耀廣Huang Yao-Kuang

ECMO: 一種機械性輔助循環

對於嚴重心肺衰竭，無法用藥物維持其血行循環時，便需要機械性輔助循環。它可分為四大類：
一.主動脈氣球幫浦(IABP)
二.葉克膜體外維生系統(ECMO)
三.心室輔助器(VAD)
四.全人工心臟(TAH)

葉克膜-體外循環維生系統

•葉克膜 (ECMO)
•體外膜式氧合器
•Extra-corporeal Life Support (ECLS)
•體外維生系統

What's ECMO
這是一種可移動式體外循環器用來暫時代替心臟和肺臟功能和維持生命跡象
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可移動的體外循環機器
暫時維持生命
它給你多一點時間解決問題
Who's the one? 誰是適當的人選？
1.可逆心衰竭支持
2.呼吸衰竭
3.急救用(ECPR = Ecmo +CPR)
不能使用ECMO的狀況
•Major brain injury (病人從未醒過，瞳孔發大)
•Prolonged shock • (severe acidosis, oliguria, hypotension & multiorgan failure)
•Contraindicate to heparinization
•Active infection or sepsis
葉克膜：原理
•體外循環：暫時取代心臟(馬達)與肺臟(氧合器)的功能.
•組成要素
•心 (馬達離心型)
•肺 (氧合器)
•血管(塑膠管)葉克膜使用模式： VA mode and VV mode

同樣的東西，心 (馬達) 肺(氧合器) 血管(塑膠管)接法不同，有不同的效果
Veno-Arterial Mode：靜脈回機器，打到病人的動脈(靜脈到動脈模式)
Veno-Venous Mode：靜脈回機器，打到病人的靜脈(靜脈到靜脈模式)
Veno-Venous Mode：靜脈回機器，打到病人的靜脈
• 主要功能：增加右心含氧血比例
• 簡言之：超強呼吸器 (二個月內有機會)
• 缺點：無心臟支持功能
•何時可以考慮使用？ Maximal respiratory support with PaO2<50 mmHg.
•罩門：嚴重敗血症引起的RDS及肺栓塞

ECMO常見問題-併發症
•出血傾向
•腦出血
•下肢缺血
•傷口感染
ECMO常見問題-ECMO流速下降
靜脈端抖動是最常見的表徵
Volume不足是最常見的成因。同時要看是否有
1. V-line 有無扭曲
2.病人未完全鎮靜或氣胸.
3.管線中有血栓或氣泡
ECMO常見問題-機械損壞
•氧合器的損壞最為常見.
•病人產生血色素降低 (溶血), 血尿或plasma leak,ECMO或病人不明原因SaO2下降均代表氧合器可能需要換新.
•給予含lipid的物質(intrafator propofol)易對氧合器造成傷害

何時必須放棄病人
•重度昏迷
•多重器官衰竭
•持續肺部高血壓
•心臟支持持續7天以上仍無起色
CGMH 應用歷史
• 2003年前: 零星案例使用葉克膜, 多用於心臟手術後心因性休克的治療.
• 2003年1月葉克膜開始納入健保給付後, 本院開始積極發展. 同年並開展第一例於手術室外以葉克膜緊急搶救心肌梗塞且隨即進行冠狀動脈繞道手術, 及以葉克膜緊急搶救因急性胰臟炎引起之急性成人呼吸窘迫症候群.
• 2006年開始引進Berlin Heart人工心臟植入之院內人體實驗. 同年完成亞洲第二例成功之末期心衰病患之BerlinHeart人工心臟植入• 於2007年, 本院完成第一例以葉克膜支持下(30日), 在因心肌炎引起之末期心衰病患身上進行心臟移植成功.
• 於2010-09, 本院已完成296例之成人葉克膜植入.
Today your improvement
•ECMO的主要功能是爭取時間，而不是治療疾病
•ECMO的主要組成有馬達氧合器管路
•ECMO的使用模式有 VV mode 和 VA mode
•呼吸衰竭使用的ECMO是 VV mode。找CVS評估=>PaO2 50 in 100% O2
•心臟衰竭使用ECMO: VA mode 照顧比較複雜

常見的心血管疾病及其治療 / 機械性輔助器 / 葉克膜ECMO

一、前言

當病人處於心肺衰竭時, 當藥物無法提供幫助時, 機械性輔助器在當下有其重要之角色, 不論是呼吸器, 主動脈氣球幫浦, 體外維生系統, 心室輔助器, 都可提供相對幫助. 因此本文初步介紹體外維生系統原理及相關條例以供參考.

二、原理及機轉

機械性輔助器: 體外膜氧化器(Extra-corporeal Membranous Oxygenator, ECMO)體外維生系統/葉克膜之簡介: 所謂的ECMO，就是將靜脈血引流出來，經過幫浦(人工心臟)及氧合器(oxygenator，人工肺臟)，再回到病人的動脈。此種方式屬於一般的ECMO。另外ECMO也可只取代肺臟的功能，此種用法的條件是病人心臟功能正常，純粹只有肺功能不佳，例如成人呼吸窘迫症。

ECMO之優點：ECMO可由週邊大血管的穿刺便能建立，因此可在床邊，局部麻醉下，很快的建立。

ECMO可同時取代左右心室及肺功能，對病況不明的病人，也是較安全的選擇。

ECMO的缺點：ECMO將含氧血送回主動脈，這等於增加左心室的負擔，如果左心室功能很差，會造成肺水腫。這是ECMO用在嚴重左心室衰竭的病人，一個很嚴重的併發症。甚至於因左心室血液打不出去而滯溜，出現血栓(thrombus)，栓塞(embolism)。ECMO上的氧合器為了有效的交換氣體，造成血液和氣體交換膜接觸的面積很大，但大面積的接觸，仍使血液各種發炎介質，凝血因子活化，長期使用下，併發症不少。ECMO的使用必須病人躺在床上，限制了他的活動。因此緊急情況下，ECMO 雖是很好的選擇，但它卻不適於長期使用。

三、適應症

ECMO體外循環維生系統須使用費用高昂之醫療器材；並且設置後須於加護病房嚴密照顧，人力成本亦相當高。基於本科數年來累積之經驗，若未審慎挑選適合的患者，患者之存活極差，徒然浪費大量醫療資源。因此特制定本院專屬之ECMO設置原則。

@ 心因性休克：唯必須在多重器官失常(multi-organ dysfunction)前裝設

-- 急性心肌梗塞 (STEMI & NSTEMI)
-- 急性心肌炎 (Acute myocarditis)

-- 心肌病變（cardiomyopathy）

@ 急性肺栓塞（pulmonary embolism）

@ 急性呼吸窘迫症候群 (ARDS)

@ 其它：(目前健保尚未列入適應症內)
-- 心臟停止跳動 ( Cardiac arrest )：經心肺復甦術(CPR) 之心外按摩, 及大量 Bosmin( >5mg) 急救十分鐘以上, 仍無法恢復自發性心跳血壓者. J Am Coll Cardiol 2003;41:197-203
-- 患有威脅生命、反覆發作的心室性心律不整, 預期在幾分鐘到幾小時內有生命危險者. Ann Thorac Surg 2001;71:S77-S81
-- 高風險性的心導管檢查, 如左主冠狀動脈血管成形術, 或發酣性先天性心臟病. J Invasive Cardiol 14(12):756-9 J Am Coll Cradiol 40(9):1681-6.

四、禁忌症及絕對禁忌症

不適合裝設的狀況	理由
休克原因不明	未有「確切診斷」者，視為「沒有適應症」，不予裝設
正接受CPR，未恢復自主性心跳者	ECMO不是正式急救步驟的一部份
接受過CPR，已恢復自主性心跳者，但使用高量強心劑，血壓仍無法測得	代表全身循環非常差，之後多半將因多重器官衰竭死亡
雙側瞳孔放大、對光反應不明顯者	腦幹已有不可逆之神經學損傷
有嚴重感染證據者 (白血球>20,000、體溫>38.5C……)	敗血症狀況下，使用ECMO會讓感染更難以控制
有嚴重出血者 (顱內出血, 大量腹腔內或腸道出血…)	抗凝血劑(Heparin)使用後出血難以控制
頭部外傷	使用抗凝血劑(Heparin)後可能演變成顱內出血
週邊動脈疾病病史	ECMO設置困難，且多肢體併發症
癌症病史自體免疫疾病病史	長期存活機會低

五、可能之併發症 (含胸腔置入或週邊血管置入)

1. 當心臟衰竭發生心輸出量不足休克時,全身所有的器官都會血循不良,血循不良易發生全身性器官缺氧壞死問題。

2. 不管經由週邊血管或經胸腔放置, ECMO使用需搭配抗凝血劑(肝素),且機器使用時間越長,造成血球破壞越嚴重,導致溶血及出血機率會大增。

3. 心臟手術後暫時性左心室功能喪失（stunned heart）,使用ECMO仍無法恢復心臟功能。

4. 經由週邊血管放置ECMO,可能因導管太大直接阻塞血管,導致血栓,栓塞,進而造成末端肢體缺血,可能會面臨截肢的風險。

5. ECMO上的氧合器為了有效的交換氣體，血液和氣體交換膜接觸的面積很大，會使血液各種發炎介質，凝血因子活化,進而提高感染機率。

6. ECMO屬機械性輔助器,病人身上管路繁多,需使用輕至中度麻醉鎮靜,因此也易造成肺炎。

7. 因凝血功能受抗凝劑影響或機器使用時間長引發血栓或凝血時間延長,進而引發顱內出血。

8. 腎臟衰竭需短期或長期洗腎。

9. 呼吸衰竭需氣切長期使用呼吸器。

10. 肝功能異常或衰竭。

11. 胰臟炎。

12. 消化道出血或缺血性腸炎。

13. 手術後會有傷口疤痕形成依個人體質不同,可能形成蟹足腫。

14. 手術傷口的疼痛。

15. 其他：其他重大合併症包括心臟衰竭、中風、呼吸衰竭、肝腎衰竭需暫時洗腎或長期洗腎、術後傷口感染出險及肢體缺血截肢的風險、因感染引發敗血症甚至死亡等。

¶ 健保給付之條例

目前此醫材屬健保給付之醫材並於91/12/01健保條例：

一、心因休克

1. 心臟手術重建後，造成右心室衰竭併可回復性肺高壓危機。

2. 為準備心臟手術或心室輔助器或心臟移植，而暫代之。

3. 心臟手術後暫時左心室功能喪失（stunned heart）常見於心肺機使用時間太長(prolonged bypass)。

4. 可回復性的心肌病變，如心肌炎、冠狀動脈暫時性痙攣。

5. 先天性心臟病疾病手術重建後，心輸出量不足造成單側或雙側心衰竭。

6. 肺栓塞或肺梗塞（pulmonary embolism or infarction）。

二、呼吸衰竭

1. ARDS（成人呼吸窘迫症候群）

　 2. 吸入性胎便肺炎症候群（MAS；Meconium aspiration syndrome）

3. 呼吸窘迫症候群（Hyaline membrane disease）

4. 先天性橫膈膜疝氣（CDH；Congenital diaphragm hernia）

5. 新生兒頑固性肺高壓（PPHN；persistent pulmonary hypertension of neonate）

三、其他：神經外科基底動脈瘤手術

陸、ECMO禁忌症：已證實沒有健康保險規範所列的禁忌症

1. 外科手術或外傷後24小時內
2. 頭部外傷併顱內出血72小時內
3. 缺氧致腦部受損
4. 惡性腫瘤患者
5. ARDS (成人呼吸窘迫症候群）併COPD(慢性肺病)
6. 病患在放置ECMO前有明顯不可逆轉之病況
7. 已證實不可逆轉之腦傷害
8. 持續進展之退化性全身性疾病
9. 單肺禁忌症 ( Relative Contraindication )

2013年10月27日星期日

Brain tumor

http://www.lshosp.com.tw/e-learning/a1.htm

SECTION 1 概論

SLIDE 1 腦瘤的症狀

Symptomatology of Brain tumor

• IICP: headache,nausea,vomiting ,papiledema視乳突水腫

, consicousness disturbance

• Seizure:Late onset onset seizure (Predisposing factors, prodromal signs前驅症狀

, Aura預兆, ictal發作現象, postictal signs)

• Progressive neurological signs

• Accidental偶然(Asymptomatic無症狀)

1.顱內壓升高(IICP)：顱內壓升高的主要症狀如下(三大主要症狀-頭痛、嘔吐、意識模糊)

A. 頭痛：IICP的頭痛和一般的頭痛不同，但很難區分。一般來說，有三種頭痛需要特別注意：1.頭痛是進行性的(progressive)。2.頭痛是局部性的(localized)，而且只限於在某個區域發生。3.頭痛在晨間發作，甚至會痛醒過來(睡覺時血中CO2上升，造成腦血管擴張，因而使腦壓上升，造成頭痛)都可能是IICP造成的頭痛。

B. 噁心、嘔吐(壓迫到嘔吐中樞)、視乳突水腫。

C. 意識模糊：可能來自兩方面：一是來自於IICP壓迫到腦幹的網狀結構(reticular formation；網狀結構的破壞會使病人coma)，或壓迫到大腦而造成一些cortical function如記憶力降低，或呆滯、躁動等

另外還有一點要注意的是，腦壓上升的人，根據Cushing response會有血壓上升，但心跳減慢的現象(為克服增加的腦壓而把血打進腦中，故血壓上升；為增加心輸出，故心跳減慢。)在臨床上，若有一個因頭部外傷而送進來的病人，照理說其因顱內壓上升，會有血壓升高但心跳減慢的現象。但若測得其心跳沒有減慢反而加快，則必須要考慮病人合併有內出血的可能。

2.Seizure(有人翻作抽筋、有人把它當作癲癇，字典上譯為”疾病發作”)：seizure有很多種類，在此並不加贅述，留待以後的神經內科再上。seizure的原因有先天性的也有後天性的，其中先天性的都半會較早發作，而考慮和腦瘤有關的seizure為late onset即在20歲以後才有發作的現象發生。Seizure主要是神經細胞放電不正常造成，要注意以下幾點：

A. 誘發因子Predisposing factor：如打電動玩具、聞銅綠、看皮卡丘……

B. 前驅症狀Prodromal sign：發病前幾天覺得怪怪的，好像有發病的預感、預兆什麼的…..

C. *Aura(先兆)：發作前一剎那感覺到什麼異狀。例如看見”一閃一閃亮晶晶”的小星星，那麼病灶可能在視覺區域；如果聞到特殊味道，可能是temporal lobe出了問題；手腳會發麻，問題可能出在motor area……等等。

D. ictal開始發作：注意從哪個地方開始有異狀產生。

E. postictal sign發作後：注意哪個地方最後恢復。例如很久很久都說不出話、腳在很久之後才能動等等，意味著相關的神經控制區域有損壞的可能。

3.進行性神經學上的徵兆：tumor症狀的變化通常不會是sudden onset，而多為progressive。

4.意外發現、無症狀：有些腦瘤在初期或長在前額，腦室內、腦下垂體而未造成任何神經機能障礙。常在病人因其他病症到院檢查時，無意中被發現。

SLIDE 2腦瘤的分類

Classifications of Brain tumors

• Glial神經膠質 tumor :

1. Glioma (astrocytoma星形細胞瘤, oligodendroglioma少突膠質細胞瘤, ependymoma室管膜瘤, medulloblastoma髓母細胞瘤)

2. Neuroblastoma神經母細胞瘤

3. Ganglionglioma神經節神經膠質瘤

• Nonglial tumor

1.Meningioma 腦膜瘤 2.Sellar tumor鞍區腫瘤 3.Craniopharygioma 顱咽管瘤

4.Hemagioblastoma血管母細胞瘤 5.Germ cell tumor生殖細胞瘤 6.Neurofibroma 神經纖維瘤

7.Metastatic tumor 轉移性腫瘤8. Lyphoma惡性淋白瘤

9.Epidermoid dermoid cyst表皮皮樣囊腫 10.Arachnoid cyst蜘蛛膜囊腫

老師根據簡單、清楚及實用的原則對腦瘤採取以下的分類法：

首先依來源分成神經系統來的glial tumor(由glial cell變來的比較多，neuron很少很少很少會變成tumor)及非神經系統來源的non-glial tumor(例如腦膜瘤、腦垂體腫瘤等)，再依惡性程度分成grade ⅠⅡⅢⅣ。Glioma是最常見的brain tumor(佔50﹪以上)可再分成astrocytoma, oligodendroglioma, ependymoma, medulloblastoma其中astrocytoma比較良性。Neuroblastoma和Ganglionglioma很少見，今天暫且不提這兩個。而non-glial cell tumor也有一些蠻常見的，讓我們一個一個談下去。

SECTION 2 Glial tumor

SLIDE 3 Cystic astrocytoma

Cystic astrocytoma

依據病理分類，星狀細胞瘤分成四級：第一，二級是良性，有治癒的機會。第三，四即為惡性，大概只能存活1-2年。星狀細胞瘤如長在額葉，顳葉，或小腦半球，可以完全切除時，就可根本治癒。若是長在無法切除的部位，如運動區，語言區，腦幹部，或視丘等則只能作部份切除。星狀細胞瘤對放射治療或化學療法，效果都不好。因此如果無法切除，即使是良性瘤預後亦不佳。

Note

1. 良性，唯一可以完全治癒的brain tumor。

2. 會發生cystic change將cyst內類似mucin的液體抽掉並移除腦瘤即可

3. 會再發但病程benign但即使它是良性的開完刀後亦需每年追蹤

SLIDE 4 Cerebellar cystic astrocytoma

這是非常特殊的腦瘤，好發在小腦與小孩。是可以完全治癒的腦瘤。腫瘤儘管很大，但是都是水囊，真正腦瘤只有在水囊壁上小小的部份，手術只要切除腦瘤的部份（右圖箭頭所指），水囊中的液體抽出即可。手術可說非常簡單而安全。但是雖然是可治癒的腦瘤，但是如果病人，特別是家長相信民俗療法，以致延誤病情。加上醫師的經驗不足，在第一次手術中即未完全切除腦瘤，同時並沒有對病家做好正當的衛教，即病人必須定期追蹤檢查。導致腦瘤復發到嚴重的地步。第二次復發時，經許醫師的手術盡可能切除腦瘤，但是手術後病人依然有平衡失調的後遺症，令人惋惜！
SLIDE 5 Cerebellar Hemagioblastoma (young adult tumor, cystic and vascular)

上圖的tumor看起來很向前幾張slide中的cystic astrocytoma，但經過血管造影(angiography)後發現它是從血管來的。它好發於腦部很多部位特別是小腦，病人會有頭痛(IICP)及一些小腦症狀發生。
SLIDE 6 GradeⅠastrocytoma

1. 良性，生長緩慢。(但Grade的分界並不清楚，常給外科醫師帶來困擾)

2. 上述病例除了要考慮腦瘤之外，也要考慮寄生蟲感染及TB的可能性。

SLIDE 7 GradeⅡastrocytoma

即使是GradeⅡastrocytoma如果病人合作的話預後仍非常好

SLIDE 8 Astrocytoma grade Ⅱ–Ⅲ

Astrocytoma grade Ⅱ–Ⅲ 通常會比較難處理。

SLIDE 9 Benign astrocytoma with malignant change

五年後

十年後

Note：良性的astrocytoma仍會有malignant change。再次強調定期追蹤的重要性。

惡性腫瘤會很快的惡化。如果可以完全切除，病人尚可存活1-2年，如果無法手術，則後果不堪設想，病人常常只有幾個月的生命。有時候惡性瘤是由良性瘤轉變而來，所以任何種腦瘤，一旦發現可以切除者，務必盡早切除以除後患。惡性腫瘤固然可怕，但也不應該不循正規醫療來治療。




圖一手術前	圖二手術後	圖三3年後

SLIDE 11 Malignant glioma, grade Ⅲ-Ⅳ

另一個惡性膠質瘤的例子，同樣進展快、預後差。

SLIDE 12 Glioblastoma multiple

這是最惡性的腦瘤，無論如何治療、如何完全切除，一般病患活不到一年。這種最惡性的腦瘤從CT或MRI就可瞭解，腫瘤不僅夠大，夠亂，界線不清，有中間壞死以及轉移到對側（左上圖）。僥倖可以手術者，也只是多活個一年半載而已。

SLIDE 13 Tumor bleeding

老師以這個例子再次強調當醫生要謹慎、細心。

當這個病人送來時並沒有brain tumor的一些標準症狀病人的症狀－sudden onset。照CT發現(左圖)有出血現象，因而認為是CVA(中風，)但在尋找出血點的同時，老師懷疑其出血並不單純。打了對比劑再照一次(中圖)發現，懷疑是tumor引起的出血。血管攝影(右圖)確認的確是由tumor引起的bleeding。

SLIDE 14 Ependymoma, forth ventricle

Ependymoma是由腦室壁管細胞長出來，一般會造成水腦症而使病人表現腦壓亢進的症狀，頭痛，嘔吐，意識不清等。好發於第四腦室，其次是側腦室。

手術前	手術後

這個病例是個小孩子。在小孩子後腦的腦瘤要考慮三種tumor，包括剛剛提過的cystic astrocytoma, ependymoma以及medulloblastoma。這個ependymoma是從第四腦室長出來的。由於第四腦室和brain stem十分接近，一旦tumor侵犯到brain stem，手術便沒有辦法拿得很乾淨，因而很有可能再度復發。這個病人的運氣很好ependymoma還沒侵犯到brain stem，因此預後還不錯。

SLIDE 15 Ependymoma, Rt trigone, adult type

和上一張slide一樣都是ependymoma，但這一位是成人，而且tumor長再腦室中。一般來說長在腦室中的tumor要長得很大才會有IICP等症狀，病人才會就醫，因此預後都很差。但這個模範病人由於定期追蹤，所以才能早期發現，救了自己一命。

SLIDE 16 Intraventicular oligodendroglioma

Intraventicular oligodendroglioma和腦室的lining cells沒有關係，它是由oligodendroglial cell長出來的，一般而言比較良性，常見鈣化(tumor會發生鈣化通常有兩種情況：一是太惡性長太快了，腫瘤血管無法供應到內部，或出血造成壞死、鈣化；二是長得太慢，放太久了也會鈣化。Intraventicular oligodendroglioma屬後者)

但是這個腫瘤長的位置不好，放者不管病人也會死翹翹的。那麼如何解決它呢？首先我們可以從正中央，也就是大腦的兩個半球中間切進去，中途會遇到corpus callosum怎麼辦？不要客氣也切開它(切的範圍最好不要超過前三分之一，而且絕對不可以切到fornix，這樣對病人就幾乎沒什麼影響，頂多影響到一點記憶方面)之後就到了腦室。如果腫瘤是血管性的或者出血怎麼辦？沒關係，用吸的方式就能把tumor和出血一次解決了。

拿了那麼大的東西出來，大腦不會herniation嗎？通常我們倒不擔心腦壓會過低，如果一些CSF的通道都暢通的話也不會發生水腦。我們擔心的反而是腦壓會過高。因為腦子經過我們這個樣子蹂躪之後會發生edema，而且水腫的程度和蹂躪的時間成正比(所以動作要快！)。因此如果我們在手術完後又開刀進去看，會發現腦室被壓得扁扁的。

SlLIDE 17 Oligodendroglioma

另一個Oligodendroglioma的病人，片子上可見到tumor有鈣化。整體看起來很可怕，開這個刀要花7-8個小時，病人的預後還不錯。但是我們不希望病人到到tumor長這麼大了才來找我們。

SLIDE 18 Cerebellar medulloblastoma with hydrocephalus

Medulloblastoma

好發於小腦蟲部，小孩多，男性多於女性。病理特性是惡性瘤，但是如果可以完全切除，則仍可有治癒的機會。


	手術前	手術後

Cerebellar medulloblastoma with hydrocephalus

Medulloblastoma患者多為1-2歲小孩，發生在小孩子身上時，多在中間如第四腦室；發生在大人時，多在旁邊。由於腦瘤長大會阻塞第四腦室，造成水腦，所以患者來找醫生時主訴多為IICP的症狀。在治療時要解決因水腦造成的IICP，可先以V-P shunt作CSF的引流。

SECTION 3 Non-glial tumors

Non-glial tumor這一部分神經外科醫生比較有興趣。因為它和brain本身比較沒有關係，預後也比較好。

SLIDE 19 Meningioma

1.Parasagittal

2.Convexity

3.Falx

4.Sellar

5.Tentorial

6.skull base

7.CPA

8.Clivus

9.Foraman magnum

10.Trigone.

腦膜瘤，顧名思義是由腦膜長出來的瘤。腦膜分三層，由外而內依序是硬腦膜，蜘蛛網膜與軟腦膜。腦膜瘤就是由中間的蜘蛛網膜裡面的絨毛(villi)所長出來的。理論上凡是有腦膜的地方就可能長出腦膜瘤。但是事實上腦膜瘤好發在一些特殊的地方(如上頁圖示及右方項目1-10)，依位置的深淺可分表淺型與深部型，最常見的是parasagittal的meningioma。大部分的腦膜瘤都是良性的，但約有10%是屬於惡性的。良性瘤，可以經手術完全切除而且極不易復發，可完全治癒。惡性瘤則手術常切不完全且極易復發，少數可能如癌症般的會轉移。

SLIDE 20-1 Convexity Meningioma(大腦外側腦膜瘤)with hyperosteosis

Convexity Meningioma是長在大腦表面的瘤，最可能引起癲癇或對側肢體無力。由於腦膜瘤是一個血管性的瘤，有很多的血管；加上又長得慢，時間一久就會看到bone的增生(看到腦瘤又有bone的增生，就很有可能是meningoma)

SLIDE 20-2 Falx Meningioma(大腦鎌腦膜瘤)

大腦鎌是雙層腦膜所構成，為在兩大腦中間，作為區隔左右大腦的重要隔簾。腦膜瘤常在此處，多半引起頭痛等腦壓增加以及對側無力等症狀。Falx menigoma一般長在一邊，但也有可能跨到對側去，把整個falx吃掉。

SLIDE 21 Parasagittal Meningioma(矢狀竇旁腦膜瘤)with invaded S.S.S

上矢狀竇(Superior Sagittal Sinus)是位在腦頂正中間的一條大靜脈，是腦血液的會合處，非常重要，如果受壓迫，會造成IICP及嚴重的腦水腫症狀。腦膜瘤發生在此處，如果接近運動區則造成對側肢體無力，癲癇亦是主要的症狀。或一側肢體逐漸無力，這與中風突然無力要絕對加以區分。有一些醫師常把腦膜瘤引起的肢體無力看成中風而耽誤了病情。這種誤診絕對要避免。因此，凡是逐漸無力而非突然無力時，一定要考慮的腦瘤的可能。下圖為手術過程。

SLIDE 22-1 High Convexity Meningioma with perimass edema