2013年12月18日 星期三

腸中風

腸中風!可能導致腸缺血甚至壞死

】 
所謂腸中風其實就是急性缺血性腸道病變(Ischemic bowel disease)的俗稱,若供應腸道血管被阻塞(栓塞、血栓形成、或腫瘤)或血流供應變少(粥狀動脈硬化、血管收縮、休克或脫水)會造成腸缺血甚至壞死。
張勝勛醫師表示,若腸道血管被阻塞也可能造成腸子中風梗塞壞死。(圖片提供/成大醫院)
張勝勛醫師表示,若腸道血管被阻塞也可能造成腸子中風梗塞壞死。(圖片提供/成大醫院)
一名50幾歲男性,曾因為腹主動脈瘤破裂而接受過腹主動脈支架手術,也有左下肢深部靜脈栓塞過去病史。幾個月前因劇烈腹痛至本院急診求治,理學檢查沒有明顯腹膜炎徵象,最後經腹部電腦斷層檢查證實是上腸繫膜動脈阻塞。緊急照會放射科醫師,安排緊急血管攝影,經由血管攝影導管給予血栓溶解劑治療,隔天再追蹤血管攝影並吸出溶解後剩餘血塊,最後無須接受手術,平安出院。
腦血管阻塞會造成缺血性腦中風,供應心臟肌肉的冠狀動脈阻塞會造成心肌梗塞、壞死,卻少有民眾知道,腸子也會中風,也會梗塞壞死。腸中風:供應腸子血管阻塞或血流受阻後,腸子因缺血、缺氧,而發生局部或廣泛的組織壞死。
容易得缺血性腸道病變的人包括50歲以上,有血液高度凝集的病變者,有心房顫動或瓣膜疾病,有心臟血管疾病,以及有其他慢性病者如高血壓、糖尿病及洗腎的病人,也是腸中風高風險病患。
治療方式包括移除血塊或血栓及切除壞死的部分腸子,使用血栓溶解劑或血管擴張劑、抗凝血劑;一旦患者出現腹膜炎的症狀或影象學有腸壞死證據,須及時施行緊急手術,甚至術後1 、2天內再度剖腹探查。若能及時發現與及早應變處理,才有機會減少大量腸壞死情形,避免切除過多的腸子。

BCAAs

感覺上越來越多人對BCAA很感興趣,在準備營養師考試時,就對這部分有些認識~
   剛剛看到有人論壇上寫BCAA的東西,看了我快吐血..曾幾何時BCAA竟然變成仙丹啦~!?
   為了這篇,還特地翻出生化原文書....好久沒動這本書了..
   
BCAAs(Branched Chain Amino Acids),支鏈胺基酸群,是指三種必需氨基酸,白胺酸leucine,異白胺酸isoleucine和頡胺酸valine,烙中英文全名對一般人來說沒什麼意義,我們只要知道支鏈胺基酸這是作什麼的就好了..

BCAAs的化學式..以前我可是粉會畫..

   先想想為何必須胺基酸這麼多,我們卻只挑BCAAs來當作運動補充的胺基酸?
   1.BCAAs是骨骼肌胺基酸的主成分
   2.BCAAs構造很單純,胺基後面連上幾個基本碳架就是BCAAs,碳架就是提供熱量的來源,1g蛋白質有4Kcal的熱量,如果把蛋白質切開後分成很多胺基酸,大概會先拿BCAAs當作熱量補充,就只因為方便拿又好用!
   3.運動時,理應以肝醣和脂肪作為主要熱量來源,肌肉會不得以拿自己的BCAAs作為熱量的原因就是"不夠用",不夠用則可能源由於主熱量供應不及和主熱量供應不足..
   4.當血液中的BCAAs濃度充足時,骨骼肌就不會拿自己的肉開刀來吃,所以補充BCAAs僅有"預防"的作用,而非"提升"的作用
   我們在平時,身體應該是以醣類和脂質作為主要熱量來源,雖然蛋白質也是可以提供1g4Kcal的熱量,但是燃燒蛋白質是比較沒有效益的作法,除非飢餓到一個程度,才會開始分解蛋白質作為熱量來源..當開始以蛋白質作為熱量的時候,會先分解對生理機能較沒有影響的骨骼肌肉蛋白,但如果分解了正在運動中的肌肉,便很容易造成該部位肌耐力不足而產生抽筋,所以賽前服用一定劑量的BCAAs是可以預防抽筋的!
   但是,這不代表服用BCAAs後可以提升運動表現,如增加肌力,提高乳酸閾,或變得明目耳聰和神經中樞效率變好變年輕有活力可治百病免疫力提高等等誇張的功效!如果BCAAs有這樣的功效,還煩請拿相關科學實驗數據(具生化數據統計意義的實驗,而非兩三個人的口述親身經歷)或文獻資料來證明,並附上出處..   網路上的資料常常是謬誤的,身為營養師不是只把上網google到的資料隨意告訴人家,還要憑所學來判斷資料的對錯,很多營養師就業後往往為了業務需求,開始誇大一些健康食品的功效,而從前學到的科學知識或精神變得蕩然無存..不過,或許也因為這樣,我才不適合當個正職的的營養師吧..
   平時的訓練,就是要訓練我們的身體要有效率地利用肝醣和脂質,並確保在賽前儲夠能量,BCAAs或多或少是可以延緩運動疲勞或延長耐力時間,但是BCAAs絕對是無法替代訓練成果的..身為一個營養師,更要有責任教會運動員如何去運用 BCAAs來作訓練,而非盲目地服用..   

2013年12月6日 星期五

LMA

台灣醫界 2002,9月,第45卷第9期

學術
喉罩氣道
謝凱生 王瑞祥

前 言
氣管插管(endotracheal tube intubation)的使用是維持呼吸道暢通以及提供良好通氣的重要途徑(1);不論在一般的全身性麻醉,急救過程中的進階救命術(advanced cardiac life support, ACLS)的運作或是大多數呼吸器的使用,都會運用到氣管內管的插管。然而氣管內管的插管,並非一蹴可幾,須要經過相當努力的學習與累積相當的經驗,才可以將氣管插管的動作操作得很平順。
在做氣管插管的操作過程當中,也可能因此而發生一些併發症,譬如說插管時間過長或插管前未充份給予氧氣導致病人在插管過程中血氧不足;插管時,口腔內、咽喉中、氣道內或肺內分泌物過多,導致通氣不足,亦可能會引起血氧不足或是血中二氧化碳過度儲留;插管時,喉頭鏡的支撐點不妥,可能會導致牙齒斷裂,齒齦出血,咽喉腔的尖端對咽喉附近的組織可能造成損傷,引起會厭軟骨水腫、喉頭腔出口軟組織水腫、或是聲帶水腫,以致妨礙氣流進出、通氣不良,即使氣管成功插入氣管內也可能有氣體漏泄現象,形成氣胸,皮下氣腫或縱膈腔氣腫現象,氣管內管插入後亦可能形成氣管黏膜肉芽腫導致氣道阻塞;成人氣管內管近端的小氣囊(cuff)充氣後可能壓迫氣管黏膜組織,致其壞死、增生,氣管插管亦可致聲帶受損,發生拔管後,聲帶沙啞現象等等。以上所述的種種可能的併發症,對氣管本身具有相當的危險性,必須審慎以對。
在急救中呼吸道處理與肺部換氣的現行方法
不管在基礎急救復甦術和進階心肺急救術中,無疑的,呼吸道的處理與肺部的換氣都是重要的關鍵,它是最困難的技術,可是一但成功了,它的效果也是最顯著。除了氣管插管之外,現行的幾種緊急處理呼吸道與肺部換氣的方法:
  1. 嘴對嘴或是嘴對面罩的人工呼吸。
  2. 含儲氣袋的面罩正壓換氣再輔以人工的口咽或鼻咽呼吸道。
  3. 面罩式的自動復甦換氣(維持頭頸部的角度)再輔以人工的口咽或鼻咽呼吸道。
可是上行的方法都會受到下列的條件所限制,包括(1)面罩與臉部之間的漏氣,(2)胃部的不適當充氣,(3)有吸入、嗆入或胃部內容物逆流時,無法保護氣道,(4)顏面部創傷時,無法保護呼吸道。當然氣管插管可以免除掉大部分上述的情況,可是對第一線的急救人員來說[包含護士、EMT (emergency medical technician)、醫生],即時的氣管插管,由於地點的限制或病人的狀況,並非都能輕易的完成。就現行的醫療現況來說,我們無法對每一個急救人員施以最完善而仔細的訓練,因此我們需要除了氣管插管之外,能簡易施行又能免除上述缺點的方法。
喉罩氣道在急救中的角色
十餘年前,Dr. Brain發展出一種喉罩氣道(laryngeal mask airway, LMA)可以做為氣管內管插管的替代性氣道(2,3);基本上,它成一心形軟質塑膠外罩,可充填氣体,當罩內無空氣,呈塌陷狀態時可由固定的曲線由口腔內放於喉腔,此時將罩內充以一定容積的空氣,即可封緊口罩囊範圍內軟組織與罩囊外的接觸,即可由囊內到外界的管口接上氣囊袋(ambu-bag)予以通氣,由於喉罩的使用可以不必通過複雜的喉鏡操作,直接由近乎盲目的將喉罩經上顎置入氣道,因此可以大幅減少喉鏡插入對口腔及喉部可能有的損傷,更進一步的是,也可以透過喉罩的使用做非目視氣管插管的操作(blind intubation),使得人工氣道的建立與妥善維持變得更為簡易(4,5)。
在急救時喉罩氣道LMA的適應症與禁忌
對沒有氣管插管經驗的急救人員與不適合被插管的病人來說,喉罩氣道LMA是一種比較好的呼吸道處理方式(6-8)。
喉罩氣道LMA可以使用在以下情況的病人:
  1. 沒有反應且喪失意識。
  2. 喉咽部無法放鬆(9)。
  3. 特定的目的需要人工呼吸道,例如心肺衰竭進行急救及人工心肺復甦。
喉罩氣道LMA並非是個足以取代氣管插管的呼吸道處理方式,對於尚未喪失意識的病人與強烈抵抗的病人,喉罩氣道LMA並不適合,對這種病人而言,維持頭頸部的角度以及人工鼻咽氣道或許幫助來得更大。
喉罩氣道LMA的使用步驟(圖1)
  1. 先將器具準備好,藉由cuff-deflactor及10cc空針,將LMA之mask內的空氣抽掉,呈扁平狀。(圖1A)
  2. 在mask cuff背面及正面的前端塗抹少許的Jelly。(圖1B)
  3. 右手持LMA tube像拿筆一樣。(圖1C)
  4. 在適當的麻醉深度下mask的尖端在前齒之後,扁平的cuff抵在堅硬的上顎推進,順著上顎向下推,到達定位前會有感覺,LMA有一點自動向下滑,並會卡在食道口,即達定位。(圖1D)
  5. 充氣至60cm H2O (根據不同的尺寸有不同的充氣量),固定LMA。(圖1E)
  6. 接上ambu-bagging予以正壓送氣。(圖1F)
  7. 另外,LMA的管腔也可拿來當做氣管插管的引導。
使用LMA時可能遇到的問題
使用LMA時可能會遇到下列的問題:
  1. 難以置入
  2. 在正壓換氣時產生漏氣現象
  3. 口咽或胃部的內容物嗆入肺內
對於仍有意識的病患,因為病患的阻抗,喉罩氣道LMA有時難以施行,此時應避免更進一步的強迫。換個方式,或許病人會較舒適。大部分的漏氣現象都是少量而且可接受的,此時可減少最大吸氣壓力(peak inspiratory pressure)來改善此種現象。若發生持續漏氣而且量多的現象,應考慮放掉cuff再重新擺管一次。在喉罩氣道LMA的使用下,異物的吸入可說是相當的少(0.6% in multicenter study),甚優於其他未保護呼吸道的方法。我們可藉由抽吸口咽部的內容物、減少面罩式正壓換氣量與壓力,來避免此種情況的發生。
未來的使用方向與展望
在過去麻醉人員已開始在使用喉罩氣道(10),去年美國心臟學會及世界心肺復甦聯合會所出刊的2000年進階急救術及緊急心血管照護指南中(11)更進一步將喉罩氣道的使用作為高度推薦的項目,凡心肺復甦的人員均應受訓熟悉此項操作,可以使無法快速熟悉氣管插管的醫療相關人員(12-16)(包含護理人員及緊急醫療救護員)都能很快學習此種快速方便的人工氣道維持法,做好有效的通氣,以達成更有效心肺復甦工作。
參考文獻
  1. Civetta JM, Jaylor RW, Kirby RR,et al: Airway management. Critical Care 1992;1430-1431.
  2. Asai T: Use of the LMA for tracheal intubation in patients at increased risk of aspiration of gastric contents. Anesthesiology 1992;77:1029-1130.
  3. Patricia L, Stanwood, Crna, et al: The laryngeal mask airway and the emergency airway. J of the Am of Nurse Anesthetists 1997;65-370.
  4. Richard M, Levitan E, Andrew O,et al: Use of the intubating laryngeal mask airway by medical and nonmedical personal. American Journal of Emergency Medicine 2000;18:12-16.
  5. The American heart association in collaboration with the international liason committee on resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Circulation 2000;102:1-384.
  6. Pennant JH, Walker MB: Comparison of the endotracheal tube and laryngeal mask in airway management by paramedical personnel. Anesth Analg 1992:74:531-534.
  7. Reinhart DJ: Laryngeal mask airway (LMA) vs endotracheal tube by paramedics and respiratory therapists. Ann Emerg Med 1994:24:260-263.
  8. Davies PRF, Tighe SQ, Greenslade GL: Laryngeal mask and tracheal tube insertion by unskilled personeel. Lancet 1990:336:977-979.
  9. Greene MK, Radon R, Hinchley G: The laryngeal mask airway: two cases of prehospital care. Anaesthesia 1992:47:686-689. 
  10. Stone BJ, Leach AB, Alexander CA, et al: The use of the laryngeal mask airway by nurses during cardiopulmonary resuscitation. Anaesthesia 1994;49:3-7.
  11. American Academy of Pediatrics and American Heart Association.2000.Revised guidelines and materials available this fall. NRP Instructor Update9 (1):1,8.
  12. Pennant H, Pace NA, Gajraj NM: Role of the laryngeal mask airway in the immobile cervical spine. J Clin Anesth 1993:5:226-230.
  13. Kokkins K, Leach A, alexander Caet al: The laryngeal mask in cardiopulmonary resuscitation in a district general hospital: a pre-liminary communication. Multicentre Trial (Co-ordinator Baskett PJF). Resuscitation 1993: 25:245-248.
  14. Samarkandi AH, Seraj MA, El Dawlatly A: The role of the laryngeal mask airway in cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1994:28:103-106.
  15. Verghese C, Prior Willeard PFS, Baskett PJF: Immediate management of the airway during cardiopulmonary resuscitation in a hospital without a resident anaesthesiologist. Eur J Emerg Med 1994;1:123-125.
  16. Grantham H, Phillips G, Gilligan JE: The laryngeal mask in pre-hospital emergency care. Emerg Med 1994;6:193-197.
  17. Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al: Practice guidelines for management of the difficult airway: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 1993; 78:597-602.
  18. Reinhart DJ, Simmons G: Comparison of placement of the laryngeal mask airway with endotracheal tube by paramedics and respiratory therapists. Ann Emerg Med 1994;24:260-263.

良性肺疾病之肺葉切除手術

傳統要進行肺葉切除需要從第4或第5肋間行後外側開胸,傷口約20至25公分,闊背肌及前鋸肌皆從中劈斷,也須剪斷一段肋骨以利傷口展開,此傷口非常的疼痛,使的病患術後不敢深呼吸、咳痰、下床運動等,會影響恢復情形。 

胸腔內視鏡輔助肺葉切除手術是近1、2年來蓬勃發展的一項新的技術,以小傷口
(胸腔內視鏡孔:1公分第8或第9肋間腋中線,
工作孔:迷你開胸傷口8公分第4肋間腋前線肋骨不撐開,1公分第7肋間腋後線),就可以在內視鏡的輔助下,以傳統的器械,在電視下操作。簡單的穿針引線血管結紮都可完成,也有進步的自動縫合器對肺葉、大血管及支氣管進行切開縫合,快速安全可靠。取下來的肺葉也可以包裹在保護套中,由迷你開胸的傷口取出。 
手術的時間不一定比傳統手術長,省下了開胸關胸的時間。因傷口小,而且肋骨並沒有撐開,術後疼痛非常明顯減少,國外有醫師術後直接拔除呼吸器,不須於加護病房觀察,並於3天左右出院。在本院,仍會於加護病房觀察休息一晚,隔日再拔管轉到一般病房,一般而言約5天左右可以出院。 
胸腔內視鏡輔助肺葉切除手術可應用於良性肺疾病,包括:肺良性腫瘤無法行肺葉契狀切除者,肺葉支氣管擴張症反覆咳血者等等。 
病灶大於5公分、肋膜有嚴重粘黏、肺葉之間不完全分隔、肺門部有病灶或淋巴結與肺動靜脈血管粘黏者並不適合運用胸腔內視鏡輔助肺葉切除手術。仍以傳統開胸手術進行比較安全。

開心手術後,居家照顧守則


護理部  莊玉仙 督導(89年6月)

當醫師說您可以出院時,那種感覺是另人雀躍,卻有一些徬徨!出院時,為了可以獲得足夠的休息,對您的日常活動須有所計劃。在此我們願意提供開心病友們十二則居家自我照顧的指引。
(一)情緒:
術後您可能會感到失望沮喪那是正常的,因為對疾病手術的恐懼、害怕、焦慮耗費太多體力的關係,也因此使您可能比平常更容易表達您的感覺,如可能會流淚、哭泣、偶而變得易怒、有些人會做惡夢、記憶減退或精神無法集中等反應,而感到憂慮,這些情緒反應在恢復後約四至六週會逐漸消失。
(二)傷口:
術後的第一、二週傷口或許會有點癢、有點麻、太多或太少活動、睡眠時也會感到疼痛,此時;你的肩膀、背部也可能會感到疼痛,這都是常見的情形且慢慢會消失,對於肩膀、背部的酸痛,建議可用暖暖包來改善,維持良好的姿勢,適度的活動肩膀及背部肌肉或服用一些緩和疼痛的藥物,對於您不適情形的改善會有幫助。
(三)胸骨:
胸骨完全癒合約需三至六個月,它是經由金屬線固定,您無法感覺它的存在,但在X光可顯示出來。當您呼吸或翻身時感到胸骨會移動,有時或許您會感到輕微的嘎啦聲,這些都是正常的.當您的胸骨癒合後即會消失。
(四)沐浴:
傷口癒合後即可以洗澡,剛開始時,您可能感到虛弱,如果需要可請家人幫忙。洗澡時旁邊可放置一把較重且椅腳有橡膠止滑墊的椅子,對您是有幫助的,不要用太熱的水,因為那會使您感到暈眩或無力,用肥皂輕柔的清洗傷口,勿摳除結痂。
(五)食物:
均衡的飲食可加速傷口癒合,減少術後的疲倦。有益心臟的食物是膽固醇、飽和脂肪(如奶油、燉肉、冰淇淋、乳酪)、醣類、鹽、咖啡因含量較低的食物,少量的酒類可被允許,但過多的酒精會影響心臟肌肉衰弱,如果您正服用任何一種鎮靜劑、安眠劑或止痛藥千萬不可飲酒,因為酒精會增強這些藥的副作用。
(六)開車:
術後四至六週不要開車,可能會因虛弱、疲倦或藥物的原因、而使您的反應變得較緩慢,為避免胸骨再次受傷,開車、騎腳踏車、機車、騎馬都應暫時停止。可以搭乘汽車,但長途旅行必須延至返診後適情況而定,乘車時,每一至二小時停下來散步,可改善您腿部的血循,並預防腫脹不適。
(七)運動:
運動可以改善術後肌肉緊張度及張力,也可以使自己感覺精神更好.運動前要作暖身、運動後要慢走三至五分鐘使身體漸漸恢復,有些醫師建議的運動,可從步行活動開始或騎固定式的腳踏車。當有胸痛、不規則的心跳暈眩、心絞痛、極度疲倦、呼吸困難、呼吸喘促,肌肉緊繃、拉扯胸骨時,上述之任一症狀時,應立即停止運動,如果休息後仍無法緩解,應與醫師連絡或回院就診。
(八)做家事:
術後四至六週回診後,當您的醫師告訴您一切都很好時,即可做一般的家事,如整理清潔桌子、拭擦家具灰塵、種種植物、煮飯,但當您的胸骨尚未癒合時,切勿做下列的活動:使用吸塵器、搬移家具、拖地板、除草、拔草或修剪草地、抬起或攜帶超過三至五公斤之重物(手提箱、雜物、抱小孩、寵物...等),任何會引起疲勞或不舒服的活動都應停止,直至復原之後。另外會增加胸骨、肌肉緊張度之舉動也切勿嘗試,如打開罐蓋、推或拉開沉重的門、移動重大的家具。
(九)藥物:
開心手術後您還需要繼續藥物治療,您需了解所服用藥物的名稱、作用、服用劑量、服用時間及副作用,沒有醫師指示請勿自行增減藥量或停藥。當您有以下之副作用時應與醫師連絡或回院就診,如紅疹、哮喘、發燒、眩暈、嘔吐、腹瀉、不規則心跳、嚴重頭痛、黃疸。
(十)性生活:
開心手術後的病患及其伴侶都會對性生活感到憂慮,性生活會傷害胸骨?會傷害心臟?我該扮演甚麼角色?這些事都應該考慮,但不需太擔心,性生活所需耗費的體力和爬二層樓所需的能量是相同的,所以只要您不覺得疲憊,就可以和開心手術前一樣享受性生活.假如您的姿勢遷扯到胸部並引起不適時,則應嘗試改變別的姿勢,有關生育計畫之婦女,應在出院前與醫師詢問。
(十一)抽菸:
吸菸會增加心跳速率、血壓升高、血管彈性惡化、也會導致冠狀動脈疾病及肺部傷害,也許戒菸是困難的,但相信您可以做到,因為吸菸對您的心臟是有害的,且是絕對禁止的。
(十二)何時您該與醫師連絡或回院就診呢?
面部潮紅、盜汗、四肢冰冷、手術傷口有滲出液。
發生像術前般之心絞痛(應立即服用NTG舌下片)。
深呼吸後,胸部、肩部、頸部疼痛情形更惡化時(心包膜覆蓋心臟,術後可能發生發炎或易受刺激)。
發燒超過三十七‧五度持續二至三天。
嚴重感冒之症狀持續了二至三天都無法改善時。
體重二至三天內增加一至一‧五公斤。
心臟節律改變,如心跳太快或太慢。
嚴重瘀血(不明原因)或出血。

胰臟病檢查 (澱粉酵素,Amylase;解脂酵素,Lipase)

 澱粉酵素和解脂酵素是從胰臟分泌出來的消化酵素,幫助食物的消化與吸收,如果沒有這些酵素我們吃進去的食物就不會消化,也就不會被吸收,人體就得不到營養素,也就得不到能量的來源。胰臟是在腹腔的上部,位在胃的後面,右側跟十二指腸相鄰接,左側跟脾臟相鄰。分頭部、體部和尾部三部分。整個胰臟由外分泌腺細胞所組成,在其中點綴著內分泌腺細胞的小群集,叫做胰島腺,約佔胰臟全部的 1 %,因此胰臟有外分泌和內分泌的雙重功能。關於內分泌的部份我們在糖尿病的檢查章節已講到,在這一節,我們只說明有關外分泌的檢查部份,也就是澱粉酵素和解脂酵素兩項。
胰臟的外分泌腺叫做胰管,胰管的末端和總輸膽管會合,開口在十二指腸的第二段。從外分泌腺分泌出來的消化酵素是由胰臟的腺細胞生成出來的。消化碳水化合物的消化酵素叫做澱粉酵素 (amylase),消化蛋白質的酵素叫做胰蛋白?和胰凝乳蛋白酵素 (trypsin, chymotrypsin),消化脂質的酵素叫做解脂酵素 (lipase),這些酵素以無活性的形態存在於腺細胞內,經活化(activation) 後才能發揮酵素的作用。胰臟的外分泌腺分泌約二十種的消化酵素,但臨床我們能夠測定利用來做為評估胰臟的外分泌作用的就只有「澱粉酵素」和「解脂酵素」兩種。但是在這裡必須向大家提醒一下,血清裡的澱粉酵素的來源除了胰臟以外還有唾夜腺也會分泌澱粉酵素,所以有唾液腺發炎,譬如有腮腺炎的時候,血液中的澱粉酵素濃度也會上升。

當胰臟受損傷或有病的時候,外分泌功能比內分泌功能先受損傷,因此急性胰臟炎的時候血清澱粉?會上升,而解脂酵素也會上升,但是大家要記住,如果損傷太廣、太重的時候,因為產生這些酵素的胰臟外分泌腺都破壞掉了,自然不會再生成酵素,血清的酵素濃度也就會減低,有些年輕醫師不瞭解這一種情況,認為這些酵素沒有上升所以不是胰臟的損傷,明明所有臨床症狀都指向是胰臟出了問題,卻只為了血清裡的酵素沒有增加,就把胰臟的問題除掉以致造成誤診的後果。還有血清澱粉酵素的上升不一定只有胰臟損傷才會上升,在十二指腸潰瘍有穿孔的時候,因為腸內的消化液流到腹腔內,也會使血清中的澱粉酵素濃度上升,這個時候把十二指腸穿孔當作急性胰臟炎處理時,後果也是不堪設想了。除了急性胰臟炎和十二指腸潰瘍穿孔以外,有其他各種腹腔內的疾病多多少少都會使澱粉酵素上升, 包括:腸阻塞、腸絞扼、爛尾炎、子宮外孕、膽管疾病、糖尿病性酮酸中毒、胰臟囊腫及假性囊腫、腹膜炎、巨澱粉?血症、卵巢腫瘤、腎衰竭、腹腔創傷、頭部受傷、病毒感染、做膽道鏡檢查時及喝酒時等等。

反過來血清澱粉酵素下降的時候就應考慮到有急、慢性的胰臟機能損傷如:嚴重的出血性胰臟炎、胰臟機能不全、進階性囊腫纖維化等。

急性胰臟炎的時候,血液中的澱粉酵素會很快上升,在二十四小時內達到最高點,但很短的時間內,二~三天內就回復正常,因此常造成發病後稍晚檢查時,結果是正常而不敢下診斷,但尿中的澱粉酵素會繼續維持高濃度狀態約七天,因此住院病人可以每天留二十四小時做尿澱粉酵素檢查,如果每天的尿中排出的澱粉酵素量超過 7,000 單位時,就可以診斷為急性胰臟炎。另外也可檢查血清解脂酵素做參考,因為血清解脂酵素上升會維持較長的時間。

做測定的時候,如果有高三酸甘油脂血症的情形時,常會使澱粉?的測定結果偏低,而約有 20% 的急性胰臟炎病人因為同時有高脂血症,會使測定的結果偏低。 巨澱粉酵素血症 (macroamylasemia) 是血液中出現澱粉?聚合物,因為分子量太大無法通過腎絲球排泄到尿中,致使血液中澱粉酵素濃度上升,但尿中的澱粉酵素是減少。

血清解酯?的情形跟血清澱粉?的情形相似,但是如在前面講過血中解脂酵素上升的時間會長一些,所以對於血中澱粉酵素上升情況不太嚴重的情形可以補救血中澱粉酵素檢查的缺點,另外解脂?的特異性較澱粉酵素較高,但是缺點是測驗法較難而成本也較高。

嚴重急性胰臟炎之介紹

嚴重急性胰臟炎之介紹
肝膽胰外科 郭功楷講師(90年8月)

四十歲楊先生因酗酒引起急性胰臟炎合併假性囊腫,在外治療無效,病情持續惡化。轉至本院時可見大量黃綠色膿汁由導管流出。腹部電腦斷層掃描可見多處胰臟膿瘍。住院後接受腹腔剖腹引流手術,經術中充分清除壞死,放置多條引流管,並以二十四小時連續沖水引流的方式,清除剩除之膿瘍,終能康復,順利出院。
二十八歲陳先生因長期喝酒造成慢性胰臟炎、胰臟膿瘍及大腸阻塞。在手術中將大腸與小腸吻合,並儘量清除壞死組織,放置多條引流管,以連續清洗引流方式,終能恢復飲食並治癒敗血症。輕度的急性胰臟炎是以胰臟本身浮腫性變化合併局部周圍脂肪壞死來表現。而嚴重的急性胰臟炎則常併發胰臟感染或多重器官障礙、急性胰臟炎原本是沒有細菌的炎性反應,但由於門靜脈血流會攜帶在左側大腸之細菌回肝,此時胰臟極易受污染而併發感染。一旦發生感染性胰壞死(infected pancreatic necrosis)則死亡率高達百分之七十至八十。臨床上感染性胰壞死以高燒、高白血球及敗血症表現。經超音波或電腦斷層引導下針吸、抹片、細菌培養,若看到細菌生長則可確認,並為緊急手術適應症之一。
另外急性胰臟炎易引起假性囊腫(Pseudocyst),有時這類囊腫也會發生感染造成胰膿瘍,後腹腔膿瘍及敗血症。另一大類的嚴重急性胰臟炎是以全身性、多重器官障礙來表現。嚴重的胰臟炎常合併消化道內或後腹腔大量滲出液流失造成體液容積不足。腎血流量低下可引發為小血栓形成急性腎衰竭,因此腎功能的好壞(BUN、Cr值)與胰臟炎程度有關。大量的炎症物質(phoospholipase A2)可造成肺泡血氧濃度下降至六十以下,形成小血栓,肺水腫及成人呼吸窘迫症候群(ARDS)。嚴重急性胰臟炎時,胰島素分泌下降。在壓力下,腎上腺素亢進,加上脫水因素,此時常造成血糖過高。血糖也是急性胰臟炎程度之指標。另外腎衰竭及血糖代謝異常會造成代謝性酸中毒。
嚴重急性胰臟炎之基本治療,首先是停止造成胰臟炎之因素(例如喝酒),補充足夠水分、電解質,穩定血壓,改善尿量。有時加上低劑量的dopamine(<5ug/kg/min),來改善腎循環。有時需放置中心靜脈導管(CVP)或肺動脈導管以精確掌控輸液總量,避免肺水腫或輸液不足。急性胰臟炎初期常因腹水、胸水及疼痛不易吸氣造成血氧壓低下。若再嚴重成肺衰竭則需藉助呼吸器。胃腸部分治療原則是使胰臟不再分泌胰液。空腹並放置鼻胃管,以排空胃液加上胃酸阻斷劑(H2 blocker)。由於嚴重急性胰臟炎常因感染引起,所以可以考慮給予強力廣效抗生素。尤其因膽道結石引起者,常合併有膽管炎,因此有必要給予抗生素,另外有些能阻斷胰臟酵素活性的藥物(例如:Foy)也常被使用。腎衰竭或嚴重腹腔炎症反應,可先以腹腔灌流透析法,洗除腹膜內的炎症反應物質。若腎衰竭加重則考慮持續性血液濾過透析,據報告效果也不錯。若有腹腔內膿瘍則以超音波或電腦斷層引導下作體外引流。至於手術治療的適應症包括:1.感染性胰壞死。2.積極的內科治療仍無法改善。3.合併消化管、血管穿孔出血。
本科在過去對各種胰臟疾病,積極手術治療;包括胰十二指腸切除術、脾保留胰體尾部切除術、全胰切除術,對胰臟累積豐富之手術經驗。並對嚴重的急性胰臟炎已有多例成功處理個案。急性胰臟炎若積極治療,包括內科、放射科及外科手術治療,預後仍可以不錯。