心臟掃描 - Cardiac scan

心臟掃描 - Cardiac scan

內容 1 追蹤劑原理 2 檢查步驟 3 新的設備 4 健保適應症 4.1 A. 冠狀動脈疾病的診斷及癒後評估 4.2 B. 心肌仍存活的評估 4.3 C. 手術後的評估 4.4 D. 急性心肌梗塞的診斷與癒後評估 5 結論  林口總院核子醫學科 核恭之，林昆儒 last updated on 2013/02/07 追蹤劑原理 心肌灌注掃描檢查常使用的放射製劑有鉈-201(Thallium-201), Tc-99m MIBI (methoxyisobutylisonitrile﹐cardiolite)﹐Tc-99m Tetrofosmin等﹐其中鉈-201最常被使用。鉈-201與鉀離子類似﹐經由靜脈注射後，鉈-201會隨著血液循環流經冠狀動脈，再經由K+-Na+ pump主動運輸之機轉進入心肌細胞內。鉈-201首次穿過之心肌攝取率約為85%。由於鉈-201被心肌細胞攝取之比例與血流量成正比﹐所以經由攝取量即可反應冠狀動脈血流量。鉈-201被心肌攝取後會再流出細胞外﹔約經過2-4 hr後，鉈-201進入和流出心肌之速率會達到平衡﹐稱為再分佈(redistribution)。   鉈-201被心肌攝取的量，受到冠狀動脈血流量的影響，若冠狀動脈沒有阻塞，亦即血流正常，鉈-201在心肌的分佈就會呈現均勻的狀態，檢查呈現正常；若冠狀動脈阻塞超過75%以上，則在壓力下(如運動)血流量就會減少，鉈-201在心肌的分佈就會減少，檢查就會呈現冷區病變。根據病變的位置即可知道是那一條冠狀動脈發生阻塞。 檢查步驟 心肌灌注掃描檢查通常需合併壓力測試﹐主要因為一般無壓力下﹐阻塞的冠狀動脈血流量足夠供應心肌所需之血流量，所以無法區別正常或缺血的心肌﹐當心臟處於壓力下時，心肌需氧量會增加，正常冠狀動脈血流量會增加，而阻塞的冠狀動脈血流量只少許增加或甚至不增加，如此即可區分出正常或缺氧的心肌。心肌灌注掃描檢查方法會因使用放射製劑及壓力測試方法不同而有不同。壓力測試的方法有運動(如運動心電圖) 或藥物注射(如Persantin, Adenosine, Dobutamine)等。若病人罹患關節炎﹑中風﹑臥床...等無法運動時，則只能選擇藥物注射方式。藥物注射方法以冠狀動脈擴張劑 persantin (dipyridamole) 最常被使用，一般正常人的血管會因為冠狀動脈擴張劑的作用而擴張；相反的，有病的血管則比較不會，配合核子醫學血流灌注影像，我們可以偵測有病的冠狀動脈血管。 檢查分兩部分，前後約需半天的時間。 若您有氣喘或是慢性肺部疾病，請告知檢查室醫護人員或是醫師。 為避免干擾壓力態影像的敏感性，檢查前一天盡量停用心臟藥或是咖啡類飲食，針對心臟藥物是否停用，請務必詢問您的心臟科主治醫師，避免發生併發症。 為了減少胃部的血流量異常干擾心臟影像判讀，檢查前病人需 空腹6~8小時 (糖尿病藥物服用者除外)。您若有服用糖尿病藥物，為避免低血糖併發症，請維持正常飲食及用藥。 影像檢查分兩部分，第一次為壓力態影像，檢查時先讓病人做壓力測試，壓力態可為跑步機運動，或是靜脈注射血管擴張劑 persantin,劑量為 0.56mg/kg )，之後再靜脈注射約3 mCi之鉈-201心臟血流追蹤劑，5分鐘後進行斷層心肌灌注掃描 (檢查時間約5~25 分鐘，依不同機器而有差異)。 影像的第二部分為休息態影像: 壓力態影像4個小時之後，再進行一次休息態的斷層心肌灌注掃描。 醫師會根據壓力態和休息態兩組心臟影像及電腦分析的數據，來判讀結果。 新的設備 隨著科技的進步，醫療器材也與時俱進! 以往需要半個小時的心臟造影時間，隨著半導體掃瞄機的引進，檢查時間已經可以縮短到5分鐘內，大大的減少了長時間躺在檢查床的不適，但是壓力態以及休息態兩次檢查期間，還是得等待約4小時的時間。 這是北院區長庚核醫科 (林口院區)於 2010-12 引進的GE CZT scanner ! 健保適應症 中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九○○○六一二七號函 A. 壓力與重分佈心肌斷層灌注掃描 (26025B)： 心肌梗塞後測定心肌存活度及潛存缺氧以評估預後。 心絞痛患者測定心肌缺氧所在與冠狀動脈病灶之關聯。 症狀明顯之冠狀動脈疾病病患測定心肌缺氧嚴重度及範圍與冠狀動脈病灶之關聯；症狀不明顯之病患併運動心電圖異常者，心肌灌注掃描有助於評估心肌缺氧嚴重度及主要病灶所在。 冠狀動脈介入性治療前評估-釐定引發心肌缺氧之冠狀動脈病灶。 非心臟之重大外科手術之術前心臟併發症風險評估。 冠狀動脈介入性治療術後發生血管再狹窄檢測。 冠狀動脈繞道手術術後心肌缺氧之檢測。 先天性心臟異常患者釐定心肌缺氧嚴重度及範圍。 瓣膜性心臟疾病患者測定心肌缺氧與冠狀動脈病灶之關聯。 特發性心肌病變患者測定心肌缺氧與冠狀動脈疾病之關聯。 心臟移植患者測定是否有冠狀動脈病變。 先前進行運動心電圖檢查無法完成（因病人體力、行動等因素）而未能夠判斷或檢查為陽性，但病人臨床狀況確有需要釐清者。 B. 靜態式心肌灌注掃描(26024B) 具有下列1或2項情況而患者無法接受動態檢查時。 心肌梗塞後病患測定心肌存活度及潛存缺氧以評估預後。 心絞痛病患測定心肌缺氧所在與冠狀動脈病灶之關聯。 臨床運用 A. 冠狀動脈疾病的診斷及癒後評估 心肌灌注掃描檢查最常被應用於冠狀動脈疾病的診斷。冠狀動脈血管阻塞超過75%時，即可能會有心肌缺血(myocardial ischemia)的發生。典型心肌缺血在心肌灌注掃描檢查表現是壓力像呈現冷區病變，而休息像則正常。而心肌壞死(Myocardial infarction)之心肌灌注掃描檢查表現是壓力像及休息像皆呈現冷區病變。心肌灌注掃描檢查對於診斷冠狀動脈疾病的敏感度平均為90%以上，是相當精確的檢查。   心肌灌注掃描檢查也用於評估冠狀動脈疾病病人癒後的好壞。臨床上有心絞痛(angina)表現的病人，若心肌灌注掃描檢查呈現正常，則這類病人一年內會發生急性心肌梗塞(Acute myocardial infarction)或死亡的機率只有1%，亦即癒後較好。而若心肌灌注掃描檢查呈現多發性異常﹑肺部攝取...等現象，則有2/3的病人會在5年內會發生急性心肌梗塞甚至死亡，亦即這類病人癒後較差。亦即心肌灌注掃描檢查是評估冠狀動脈疾病病人癒後好壞的良好指標。      影像判讀分上，中，下三組切面資料，每一組資料又分壓力像及休息像。根據壓力像和休息像兩組心臟影像及電腦分析的數據，判讀結果。此病人在壓力像可見心尖處有鉈-201減少的現象，而此減少的現象在休息像有恢復，由此圖像可判讀病人在心尖處有心肌缺血(myocardia ischemia)。     此病人在壓力像可見心尖處有鉈-201減少的現象，而此減少的現象在休息像沒有恢復，由此圖像可判讀病人在心尖處有心肌壞死(myocardia infarction)。  B. 心肌仍存活的評估 因心肌缺氧而導致心室收縮功能失調的區域，若心肌仍存活，則病人經由"經皮冠狀動脈擴張術"(PTCA)或"冠狀動脈繞道手術"(CABG)治療後，其收縮的功能可回復到正常的程度。所以如何偵測是否有存活的心肌，對缺氧性心臟病的病人相當重要。由於只有存活的心肌才會攝取鉈-201，所以可以經由心肌攝取鉈-201的程度來偵測心肌是否存活，做為病人是否接受手術的一項指標。另外可使用24小時延遲像﹑再注射等技術以提高偵測之準確率。  C. 手術後的評估 心肌灌注掃描檢查也用於評估病人做"經皮冠狀動脈擴張術"或"冠狀動脈繞道手術"後，血流及心肌恢復的情形，其敏感度大約為85%。據統計，罹患缺氧性心臟病的病人，在經由"經皮冠狀動脈擴張術"治療 6個月後，約有15-30%的病人會發生再阻塞(restenosis)的情形，這種再阻塞即可經由心肌灌注掃描檢查而被診斷。   D. 急性心肌梗塞的診斷與癒後評估 心肌灌注掃描檢查應用於急性心肌梗塞的診斷時，不需做壓力測試，直接做休息像的檢查即可。急性心肌梗塞於心肌灌注掃描檢查表現呈現冷區病變，其診斷率平均約為82%。   心肌灌注掃描檢查也用於評估急性心肌梗塞病人經血栓溶解劑 (如TPA) 治療後，血流和心肌恢復的情形。用心肌灌注掃描檢查來評估血栓溶解劑的效用，首先要在治療前做一次心肌灌注掃描檢查，以評估受損區域的範圍，同時可評估病人的危險性；治療後再做一次檢查，比較治療前後的檢查結果，就可以評估其成效。若是治療成功，則治療後的檢查圖即呈現正常。   急性心肌梗塞的病人若心肌灌注掃描檢查呈現多發性異常或肺部攝取增加，日後發生更嚴重心肌梗塞或死亡的機率高達86%，而若心肌灌注掃描檢查沒有這種現象，則只有6%會發生上述情形。所以心肌灌注掃描檢查也是評估急性心肌梗塞病人癒後好壞的良好指標。   結論  臨床上心肌灌注掃描檢查被應用於冠狀動脈疾病的診斷、癒後評估，手術前及手術後的評估等。這項檢查具備非侵襲性、安全、準確的優點﹐臨床上若病人臨床症狀及心電圖檢查懷疑冠狀動脈疾病或以前有冠狀動脈疾病或急性心肌梗塞病史的病人﹐建議安排心肌灌注掃描檢查。

膽道癌

膽道癌(Biliary Tract Cancer)

依據衛生署國民健康局公布的2010年癌症登記資料，肝內膽管癌約佔肝臟原發性惡性腫瘤的6%；而膽囊及肝外膽管惡性腫瘤佔消化器官及個案數的2.7%。膽道癌(cholangiocarcinoma)屬於高度惡性的癌症，雖手術切除提供膽道癌治癒的機會（可手術的膽道癌患者，5年存活率約為20～50%），但診斷時大多數的病人已經是局部侵襲性疾病或已發生轉移，而沒有治療的轉移性病患其平均的存活期約僅6個月。 膽道癌（cholangiocarcinoma）以部位來區分可分為： 膽囊癌 肝外膽管癌 肝內膽管癌 膽囊癌： 是膽道系統最常見的癌症，好發於60～70歲，女性多於男性（約3：1），常見的表現症狀為右上腹痛、黃疸、體重減輕、食慾不振、噁心嘔吐、等，常合併膽結石（80%）和膽囊炎。罹患膽囊癌的危險因子有： 大的膽結石（＞2公分）合併症狀。 膽囊壁鈣化（陶瓷化膽囊） 膽囊息肉（＞1公分） 慢性膽道感染 潰瘍性大腸炎 膽道先天結構異常 目前腹腔鏡膽囊切除術為良性膽囊疾病的治療選擇。根據統計，約1%的膽囊癌偶然意外被發現在腹腔鏡膽囊切除術術中或術後的病理化驗診斷。 膽囊癌的分期： 分期 描述 1 癌腫瘤侵犯至黏膜層(T1a)或肌肉層(T1b)。（T1N0M0） 2 癌腫瘤肌肉層附近的纖維組織，但未擴散到膽囊外。（T2N0M0） 3A 癌腫瘤穿過膽囊漿膜層，且/或侵犯至肝臟或臨近器官；但無區域淋巴結轉移。（T3N0M0） 3B 癌腫瘤合併區域淋巴結轉移。癌腫瘤未侵犯至肝臟的大血管。（T3N0M0, T1-3N1M0） 4A 癌腫瘤已侵犯至肝臟的大血管。（T4N0M0, T4N1M0） 4B 癌腫瘤已轉移至遠處的淋巴結(超出肝門部)或遠處的器官（TxN2M0, TxNxM1） Note 1： 腫瘤若擴散至腹腔動脈幹(celiac)、主動脈旁(periaortic)、或上腸繫膜動脈(SMA)的淋巴結則視為遠端轉移(M1)。 Note 2：局部的淋巴擴清要≥3個淋巴結以上。 Note3：依日本胆道癌取扱い規約5th版（2003）：第一群淋巴結包括：#12b & #12c； 第二群淋巴結包括：#12a, #12p, #12h, #8 & #13a 膽囊癌的預後（5年存活率）： 1期：70～90% 2期：20～60% 3期：7～40% 4期：< 5% ▲ TOP 肝內膽管癌和肝外膽管癌： 男性比女性稍多，好發於50～60歲。症候與其發生的部位、膽管阻塞的程度、癌腫瘤延展的程度有關，主要的有黃疸、上腹部疼痛、間歇性膽道感染、疲倦、食慾不振、體重減輕、皮膚癢、等。血液CA19-9及CEA腫瘤指數檢測，約70～80%的病人會上升，肝功能檢查異常。而膽管癌的危險因子包括： 膽道先天的異常：如：總膽管囊腫、肝內膽管囊腫（Caroli's disease），約10%的病人會轉變成癌症。 膽管良性瘤：如：膽管乳突狀瘤病 膽道或肝內結石：反覆的發炎和感染，約6%的病人演變成膽管癌。 寄生蟲感染：如：中華肝吸蟲、麝貓肝吸蟲的管染，增加25～50倍得膽道癌的機率。 肝硬化：酒精性或病毒性（C型或B型肝炎病毒）導致的肝硬化。 原發性硬化性膽管炎。 毒性物質曝露：如：二氧化釷(thorium dioxide)，主要用於陶瓷、原子能燃料、日光燈的材料。  糖尿病。 膽管癌的診斷與影像檢查： 血液檢測： 腫瘤指數：常用的有CEA(癌性胚胎抗原，正常值＜5ng/ml)和CA19-9（正常值＜37 U/ml）。 雖然CA19-9在80～90%的胰臟癌、膽管癌和膽囊癌會升高，在胃癌、大腸癌亦也有30～50%的病人會升高。但在早期癌症其陽性率很低，不適合當作篩檢之工具，目前主要用於在腫瘤治療後的追蹤、復發有無的檢測。 註1：CA19-9：（carbohydrate antigen 19-9）人體的胰管、膽管、膽囊、唾液腺、支氣管腺體、前列腺、胃、大腸、子宮內膜、等部位都可製造CA19-9，膽囊炎、膽管炎、急/慢性胰臟炎、胃炎、肝炎、消化道以外的腫瘤（如：肺癌、卵巢癌、子宮體癌）、子宮內膜異位症、卵巢囊腫、支氣管炎、肺結核 、等疾病都有可能造成CA19-9升高。 註2：CEA：（carcinoembyonic antigen）它並不具有專一性，人體的許多上皮腫瘤都有可能會升高，如：胃腸道、胰臟、膽管、膽囊、肺臟、子宮卵巢、乳房、泌尿道、等癌症；而且在許多良性病變，如：酒精性肝硬化、潰瘍性大腸炎、肺氣腫、抽煙者、等，其CEA也會些微上升。 註3：腫瘤指數正常，並未代表沒有癌症存在，但在腫瘤指數有高的癌症患者身上，可用來當為追蹤、治療成效的指標之一。 生化檢查：血液中的鹼性磷酸酶(alkaline phosphatase, Alk-P)、丙麩氨轉肽酶γ-GT(γ-glutamyl transpeptidase)、膽紅素(bilirubin)可能會升高，但不具特異性，許多肝膽疾病多可能會造成類似升高的情形。 超音波檢查：常可以看到膽管擴張的現象，偶爾在可發現膽管阻塞處找到癌腫瘤。若有合併肝腫臟瘤，可在超音波導引下執行肝臟腫瘤切片檢查。 腹部電腦斷層檢查(CT)：有時可見膽管壁肥厚的情形，評估腫瘤的大小及周邊器官、主要血管有無被侵潤、淋巴腺的情況、以及有無遠端轉移的診斷。 核磁共振膽管胰管掃描(MRCP)±血管攝影(MRA)：除了提供類似CT檢查的資訊，MRCP更可看出主要膽管、胰管的區域解剖構造。 經皮穿肝膽管攝影術(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)：在超音波導引下執行肝內膽管穿刺，注入顯影劑後，在X光攝影下把膽管成像出來。典型的膽管癌可見膽管不規則狹窄的情形。必要時也可以同時放置導管(PTCD)引流膽汁或放置支架的治療目的。 內視鏡逆行性膽管胰管攝影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)：運用消化道內視鏡至十二指腸壺腹部（總膽管和主胰管的共同開口）逆行性注入顯影劑，在X光攝影下把膽管、胰管成像出來，除影像學的診斷外，也可同時進行切片或細胞刷檢檢查，並且可以放放置導管(ENBD)或支架治療。 正子攝影掃描(PET/CT)：目前仍不列為膽道癌的標準檢查項目，但對於部分轉移性病變是否存在的診斷有幫忙。 ▲ TOP 膽管癌的分期： 一、肝內膽管癌： AJCC7th TNM分期 肝內膽管癌T-N-M分期 ０期 Tis N0 M0 Ⅰ期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0 M0 ⅣA期 T4 N0 M0 Tany N1 M0 ⅣB期 Tany Nany M1 T:腫瘤浸潤深度 Tis：原位癌（腫瘤僅長在膽管的最內層） T1：單一腫瘤浸潤膽管壁，仍在膽管內尚未長到任何血管。 T2： T2a：腫瘤浸潤出膽管壁且侵犯至血管。 T2b：2個或2個以上的腫瘤±侵犯治血管。 T3：腫瘤直接侵犯至鄰近組織如：腸子、胃、總膽管、腹壁、橫隔膜、或門脈附近的淋巴結。 T4：腫瘤沿著膽管擴散至肝臟外。 N:局部淋巴結的轉移情況 N0：無局部淋巴結轉移 N1：有局部淋巴結轉移 Note 1：右肝的肝內膽管癌局部的淋巴結包括：肝門部（總膽管、肝動脈、門靜脈和膽囊管）、十二指腸附近和胰臟附近的淋巴結。 左肝的肝內膽管癌局部的淋巴結包括：肝門部、胃肝(gastrohepatic)淋巴結。 Note 2：局部的淋巴擴清要≥3個淋巴結以上。 Note 3： 腫瘤若擴散至腹腔動脈幹(celiac)、主動脈旁(periaortic)、或下腔靜脈(IVC)的淋巴結則視為遠端轉移(M1)。 M：遠處轉移 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移 二、肝門部膽管癌： AJCC7th TNM分期 肝門部膽管癌T-N-M分期 ０期 Tis N0 M0 Ⅰ期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 ⅢA期 T3 N0 M0 ⅢB期 T1～3 N1 M0 ⅣA期 T4 N0～1 M0 ⅣB期 Tany N2 M1 Tany Naby M1 T:腫瘤浸潤深度 Tis：原位癌【腫瘤僅長在膽管的最內層（黏膜層）】 T1：腫瘤浸潤深層的膽管壁如：肌肉層或纖維組織層 T2： T2a：腫瘤浸潤出膽管壁且侵犯至周邊的脂肪組織。 T2b：腫瘤浸潤出膽管壁且侵犯至周邊的肝臟組織。 T3：腫瘤侵犯至一側主要肝臟血管（門靜脈或肝動脈）的分支。 T4：腫瘤侵犯至主要肝臟血管（門靜脈或肝動脈）； 或腫瘤侵犯至兩側主要肝臟血管的分支； 或腫瘤侵犯至兩側第二階(second-order)膽管的分支； 或腫瘤侵犯至一側第二階(second-order)膽管的分支部分且合併對側的主要肝臟血管被腫瘤侵犯。 N:局部淋巴結的轉移情況 N0：無局部淋巴結轉移 N1：有局部淋巴結轉移 （包括：延著膽囊管、總膽管、肝動脈和門靜脈的淋巴結）。 N2：轉移至主動脈旁、下腔靜脈旁、上腸繫膜動脈(SMA)、或腹腔動脈(celiac artery)的淋巴腺。 Note 1：肝門部膽管癌局部的淋巴結包括：在肝十二指腸韌帶中肝門部（總膽管、肝動脈、門靜脈和膽囊管）和膽管附近的淋巴結。 Note 2：局部的淋巴擴清要≥15個淋巴結以上。 Note 3：依日本胆道癌取扱い規約5th版（2003）：第一群淋巴結包括：#12； 第二群淋巴結包括： #8 & #13a M：遠處轉移 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移 三、遠端（中、下部）膽管癌： AJCC7th TNM分期 遠端膽管癌T-N-M分期 ０期 Tis N0 M0 ⅠA期 T1 N0 M0 ⅠB期 T2 N0 M0 ⅡA期 T3 N0 M0 ⅡB期 T1～3 N1 M0 Ⅲ期 T4 Nany M0 Ⅳ期 Tany Nany M1 T:腫瘤浸潤深度 Tis：原位癌 T1：腫瘤浸潤局限於膽管內 T2：腫瘤浸潤出膽管壁外 T3：腫瘤侵犯至膽囊、肝臟、胰臟、十二指腸、或其他鄰近器官。 T4：腫瘤擴散至腹腔動脈幹(celiac axis)或上腸繫膜動脈(SMA) N:局部淋巴結的轉移情況 N0：無局部淋巴結轉移 N1：有局部淋巴結轉移 Note 1：遠端膽管癌局部的淋巴結包括：在延著總膽管、肝動脈、至腹腔動脈幹(celiac trunk)、後和前胰臟十二指腸淋巴結，以及延著上腸繫膜靜脈(SMV)和上腸繫膜動脈(SMA)右外側壁的淋巴結。 Note 2：局部的淋巴擴清要≥12個淋巴結以上。 Note 3：依日本胆道癌取扱い規約5th版（2003）：遠端膽管癌第一群淋巴結包括：#12b2, #13a, #13b； 第二群淋巴結包括： #12a, #12p, #12b1, #12c, #8, #14p, #14d。（#14pd = #14abcd） M：遠處轉移 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移 四、壺腹癌： AJCC7th TNM分期 壺腹癌T-N-M分期 ０期 Tis N0 M0 ⅠA期 T1 N0 M0 ⅠB期 T2 N0 M0 ⅡA期 T3 N0 M0 ⅡB期 T1～3 N1 M0 Ⅲ期 T4 Nany M0 Ⅳ期 Tany Nany M1 T:腫瘤浸潤深度 Tis：原位癌 T1：腫瘤浸潤局限於壺腹(ampulla of Vater或sphincter of Oddi) T2：腫瘤浸犯至十二指腸壁。 T3：腫瘤侵犯至胰臟。 T4：腫瘤擴散至胰臟附近的軟組織、或其他臨近器官或構造。 N:局部淋巴結的轉移情況 N0：無局部淋巴結轉移 N1：有局部淋巴結轉移 Note 1：壺腹癌局部的淋巴結包括：延著胰臟頭-體部的上和下表面、前胰臟十二指腸(anterior pancreaticoduodenal)、幽門、近端腸繫膜(proximal mesenteric)、後胰臟十二指腸、總膽管的淋巴結。 Note 2：局部的淋巴擴清要≥10個淋巴結以上。 Note 3：脾臟和胰臟尾部的淋巴結視為遠端轉移(M1)。 Note 4：依日本胆道癌取扱い規約5th版（2003）：壺腹癌第一群淋巴結包括： #13a, #13b； 第二群淋巴結包括： #12b2, #17a, #17b, #14p, #14d。(#14pd = #14abcd） M：遠處轉移 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移 AJCC 7th版 所屬淋巴結與日本胆道癌取扱い規約5th所屬淋巴結對照表： AJCC 分類7th版 日本胆道癌取扱い規約5th版 肝門部 #12 十二指腸周圍 #13， #17 胰臟周圍 #10， #11， #13， #14，#17， #18 胃肝 #1， #2， #3， #7， #8， #9 腹腔動脈周圍 #9 上腸繫膜動脈周圍 #14a 下腔靜脈周圍 #16v （腹）主動脈周圍 #16a ▲ TOP 膽管癌的預後: 肝內膽管癌的預後（5年存活率）： 分期 5年存活率 局部性的(localized) 15% 區域性的(regional) 6% 遠處轉移的(metastatic) 2% 肝外膽管癌的預後（5年存活率）： 分期 5年存活率 局部性的(localized) 30% 區域性的(reginal) 24% 遠處轉移的(metastatic) 2% ▲ TOP 膽囊癌及膽管癌的治療： 一、手術治療： 手術切除是目前治癒膽道癌的唯一希望。大部分的膽道癌開刀是困難複雜的，需要有經驗的外科醫師才能得到最好的手術效果。依照癌腫瘤生長的部位，其選擇的手術術式亦不同。 膽囊癌： 早期癌：可以用腹腔鏡微創手術切除膽囊，即可達到治療的目的。 晚期癌：則需以傳統開腹開腹方式，切除膽囊、鄰近的一部分肝臟、和區域性淋巴結。 膽管癌： 肝內膽管癌：治療類似肝細胞癌手術，須切除部分的肝臟。偶然的情況需嘗試肝臟移植手術以達治療的目的。 肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma, Klatskin tumor）：靠近左、右肝管的交會處的膽管癌，手術治療依據癌腫瘤延展的程度不同，而採取不同的術式。 癌腫瘤若局限於左、右肝管的交會處以下的位置（Bismuth Type Ⅰ），僅須切除部分肝外膽管、膽囊和淋巴結。 癌腫瘤延伸至左、右肝管的交會處以上的位置的話(Bismuth Type Ⅱ或Ⅲ)，則須做大範圍的肝葉切除手術。 Bismuth 第Ⅳ型肝門部膽管癌，則無法以手術方式切除，僅有少數的病患可以肝臟移植來治療。 遠端膽管癌（即靠近壺腹的膽管癌）：治療類似位於胰臟頭部的胰臟癌，須做Whipple operation or PPPD，切除十二指腸、胰臟頭部，總膽管和膽囊。 放置支架/導管引流；或繞道手術：在某些狀況腫瘤無法以手術方式完全切除，而以此姑息的手術來改善病人的症狀和生活品質。 手術的併發症：依各手術術式的不同可能產生不一樣的併發症，請參考類似的各項手術。 二、放射線治療：利用高能量的X光或其他粒子來殺死癌細胞。放射線治療常被用於控制晚期癌的症狀和疼痛。其常見的副作用如：疲倦、輕度皮膚反應、胃部不適、腹瀉、等；而大部分的副作用在放療結束後可以很快的改善。 三、化學藥物治療：可和放射線來一起治療或當做手術後的輔助性治療來幫忙預防癌症復發。常用的藥物如：Gemcitabine / Cisplatin(Oxaliplatin), S-1, Capecitabine, 5-FU, doxorubicin、等，但一般而言化療的效果仍有限（反應率10～35%，且大多僅能持續數週～數個月）。研制更有效且較少副作用的膽道癌新抗癌藥物，仍須努力突破。 四、標靶治療：目前有部分標靶藥物與化學藥物合併臨床試驗治療。（如：Cetuximab或Bevacizumab與Gemcitabine/Oxaliplatin合併使用） 註：Cetuximab屬於anti-EGFR抗體；而Bevacizumab屬於anti-VEGFR抗體。 膽道癌 作者：肝臟中心 楊賢馨教授、一般外科 戴鋒泉主任 更新日期：102.07.22 膽道癌簡介 　膽道癌亦稱為膽管癌(bile duct carcinoma)，是較少見的原發性惡性肝腫瘤。與另一種原發性惡性肝腫瘤──肝細胞癌(hepatocellular carcinoma)相比較，其臨床症狀、診斷及流行病學特徵各方面皆不相同。膽道系統分布在整個肝內，從肝細胞表面凹槽形成的微膽管開始，逐漸匯流成小膽管、左右肝內膽管再穿出肝外合成為總肝管，與膽囊交匯後成為總膽管，最後流入十二指腸。膽管癌可以從任何有膽管的地方產生，包括肝內膽管及肝外膽管。通常我們把膽管癌分為兩型：肝門型及週邊型兩種，前者即使腫瘤很小也可能造成阻塞性黃疸，後者往往像肝癌一樣在肝臟內形成一個病灶佔住部分肝臟，直到末期才會有黃疸之症狀。不論是那一型，預後都很不好。 致病原因 膽管癌絕多數來至膽管內上皮細胞的惡性變化，以從任何有膽管的地方產生，包括肝內膽管及肝外膽管。在國外一般與潰瘍性結腸炎為主因，偏遠落後國家可能與中華肝吸蟲有關，然而在台灣地區，真正的病因尚不清楚，可能與肝內結石重複感染、膽管炎、膽石症、先天性總膽管囊腫及潰瘍性大腸炎有關。男女發生率相似，男性略多於女性，平均年齡為60歲，發生的部位多在膽道上1/3，包括肝門部份，約佔58％，其次是中1/3佔17％、下1/3佔18％及瀰漫性佔7%。 流行病學 　　患者一般較為年長，平均年齡是60-65歲。與膽囊癌相比的話，在發生率方面性別差異很小，通常是男性病人略多一些。 臨床症狀 　　膽管癌並無特別症狀。肝門型膽管癌因為容易造成膽道阻塞，所以臨床表現以黃疸為主，其次則為腹痛(約三分之一的病人會有上腹痛)及體重減輕等症狀。而週邊型膽管癌的臨床症狀，依其是否合併有肝內結石而有不同。無伴隨肝內膽道結石者，所呈現之症狀與一般肝腫瘤相類似，如不特定之腹痛或肝腫大等；而伴隨肝內結石者，會有發燒、畏寒、黃疸及腹痛等。大部分的病人會因急性膽管炎開刀，才被診斷出有膽管癌。 診斷方法 　　 對於早期膽管癌目前無任何篩檢方法，膽管癌的病人的肝功能檢查會表現出膽汁鬱積阻塞的現象；目前也沒有特定之腫瘤標記可以供診斷參考。血清癌性胚胎抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)以及CA19-9之昇高，並不具診斷意義。影像學檢查對於診斷膽管癌則是必要的，包括： 1.  腹部超音波：可以看到膽管擴張現象，也可能直接找到腫瘤本身。 2.  經內視鏡逆行性膽管胰管攝影術（ERCP）。將內視鏡放到十二指腸，找出總膽管及胰管的開口，由此開口注入顯影劑，可以把整個膽道系統顯示出來，將膽管阻塞的原因及地點找出來。 3.  經皮穿肝膽管攝影術（PTC）：使用細針插入擴張的膽管，打入顯影劑，再用X光照像。可以把膽管系統分枝顯現出來，並找出阻塞的位置；必要時也可以同時留置引流管(PTCD)作膽汁的引流。 4.  電腦斷層攝影：可以評估腫瘤的大小及對鄰近肝臟、淋巴結及其它腹內器官組織的侵犯程度。但若腫瘤僅限於膽管內，則斷層攝影常無法找到。 5.  核磁共振膽管胰管掃描(MRCP) ：對於無法進行ERCP之病人(例如曾經做過胃切除手術或是ERCP 失敗之病人)，可以考慮此種檢查。 6.  血管攝影：可以顯示出肝動脈和肝門靜脈的解剖位置，對於手術前評估腫瘤是否可以切除有相當幫助。 膽道癌分類 由解剖學上來看，膽道的上三分之一是由肝管的合流處延伸到膽囊管的位置，中間三分之一則由膽囊管的位置延伸到十二指腸的上部，而下三分之一則由此處再延伸到十二指腸壺腹的乳頭部(papilla of Vater)。依據報告，膽管的腫瘤有55%在上三分之一部， 15%在中間三分之一而10%在下三分之一部。 其他則有 10%腫瘤是擴散開的。 膽道癌轉移常見部位 最常見為淋巴轉移及肝臟轉移。 分期 肝門部膽管癌根據侵犯的程度分為5期(TNM分期)： 0期: 原位癌,也就是剛形成癌症、此時癌細胞只附著於表面; Ⅰ期: 腫瘤浸潤限於黏膜、肌層; Ⅱ期: 局部侵犯, 可見腫瘤已侵出膽管壁; Ⅲ期: 肝十二指腸部淋巴結、鄰近組織局部轉移; Ⅳ期: 遠處轉移 治療 膽管癌的治療，最理想的是早期發現，早期治療。若能在沒有症狀的情況下發現，手術切除是唯一有效的選擇，醫師通常都會根據患者腫瘤大小及位置、患者年齡及其他生理狀況來決定，一般原則如下： 1.  手術：手術切除是唯一有效治療方法。如果伴隨有肝內結石，當然必須另加總膽管切開及引流。若病人有併發黃疸或膽道感染，則必須先放膽管引流管，把併發症控制下來後，再考慮開刀切除腫瘤。如果無法手術切除，則可以採用姑息之手術引流或長時間置放PTCD引流管或是以內視鏡方式在膽管內留置導管引流膽汁作為症狀治療，術後一年之存活率約為百分之七十。如果不接受治療，一年之存活率約為百分之五十，二年之存活率約為百分之二十，三年之存活率約為百分之十。 2.  化學治療：利用化學藥劑抑制腫瘤生長，但較果不佳。 3.  放射線治療：當有阻塞黃疸時，且對於無法切除之膽管癌可以考慮放射線治療，可能有減少黃疸及使腫瘤縮小的作用。 4.  膽汁引流：以內視鏡放置軟管並通過膽道狹窄處，或是經肝放置一軟管進行膽汁引流，以減緩皮膚搔癢、敗血症或疼痛等症狀。 5.  肝臟移植：因為復發快速，並不適合於膽管癌病患。 病人的照護 由於許多病患到末期才求治，使得一般膽管癌的病患預後都不佳且無法治癒，因此調適生活及工作，讓自己坦然面對治療，千萬不要過度依賴藥物。生活及工作步調可放慢一點，不要過度緊張、有壓力或常常失眠，選擇各種休閒運動及娛樂使自己心情放鬆，飲食方面採均衡飲食，盡量吃清淡一點，且避免加工食品。正向的態度且積極配合治療，一來可以減輕不適的症狀，二來可以增加存活率及增加生活品質，因為再發的腫瘤若太晚發現將失去再開刀的機會，所以定期返診追蹤檢查及治療是很重要的，千萬不要急病亂投醫或隨便聽信祕方而放棄正規治療，才不會花錢又傷身。 安寧療護 減輕或消除癌末病患身體疼痛,不適症狀或心理壓力，達到末期良好生活品質，使病患安詳走完人生最後一程，是活到最後，非等死，等到最後，是有人性的地方，尊重生命尊嚴，尊重末期病患的權利。也使家屬敢於面對末期病患,使生死兩相安,無悔,無憾。對一位用當今科技已無法治癒的末期病患及其家屬，提供整體性的照顧，藉著解除疼痛及其他不適之症狀，並統合心理、社會及靈性之照顧，來提昇病人及家屬的生活品質。 總結 常常病人問：為什麼我會得到膽管癌？膽管癌到底是什麼？我是第幾期了？還有救嗎？ 可以治癒嗎？預後好嗎？我還能活多久？會很快轉移嗎？又會轉移到哪裡？醫師說腫瘤 已無法切除，我該怎麼辦？需要化療還是放射線治療嗎？ 膽管癌的預後與腫瘤本身能不能切除有絕對的關係。一般文獻報告，切除率約略20-30%左 右。與肝細胞癌比較，預後更差，大概只有18-20%五年存活率。家人及親友應鼓勵患者生活作息儘量正常，家人也應儘量給患者精神上之支持，更重要的是若患者求生存的信心較好，對病情及治療之配合絕對有幫忙。當患者因病痛而情緒不安，儘可能與患者坦誠溝通，讓患者能夠接受治療及面對困難，以愛心來幫助患者度過病痛，使創傷減至最輕。