2013年12月6日 星期五

LMA

台灣醫界 2002,9月,第45卷第9期
學術
喉罩氣道
謝凱生 王瑞祥
前　言
氣管插管(endotracheal tube intubation)的使用是維持呼吸道暢通以及提供良好通氣的重要途徑(1)；不論在一般的全身性麻醉，急救過程中的進階救命術(advanced cardiac life support, ACLS)的運作或是大多數呼吸器的使用，都會運用到氣管內管的插管。然而氣管內管的插管，並非一蹴可幾，須要經過相當努力的學習與累積相當的經驗，才可以將氣管插管的動作操作得很平順。
在做氣管插管的操作過程當中，也可能因此而發生一些併發症，譬如說插管時間過長或插管前未充份給予氧氣導致病人在插管過程中血氧不足；插管時，口腔內、咽喉中、氣道內或肺內分泌物過多，導致通氣不足，亦可能會引起血氧不足或是血中二氧化碳過度儲留；插管時，喉頭鏡的支撐點不妥，可能會導致牙齒斷裂，齒齦出血，咽喉腔的尖端對咽喉附近的組織可能造成損傷，引起會厭軟骨水腫、喉頭腔出口軟組織水腫、或是聲帶水腫，以致妨礙氣流進出、通氣不良，即使氣管成功插入氣管內也可能有氣體漏泄現象，形成氣胸，皮下氣腫或縱膈腔氣腫現象，氣管內管插入後亦可能形成氣管黏膜肉芽腫導致氣道阻塞；成人氣管內管近端的小氣囊(cuff)充氣後可能壓迫氣管黏膜組織，致其壞死、增生，氣管插管亦可致聲帶受損，發生拔管後，聲帶沙啞現象等等。以上所述的種種可能的併發症，對氣管本身具有相當的危險性，必須審慎以對。
在急救中呼吸道處理與肺部換氣的現行方法
不管在基礎急救復甦術和進階心肺急救術中，無疑的，呼吸道的處理與肺部的換氣都是重要的關鍵，它是最困難的技術，可是一但成功了，它的效果也是最顯著。除了氣管插管之外，現行的幾種緊急處理呼吸道與肺部換氣的方法：
  1. 嘴對嘴或是嘴對面罩的人工呼吸。
  2. 含儲氣袋的面罩正壓換氣再輔以人工的口咽或鼻咽呼吸道。
  3. 面罩式的自動復甦換氣(維持頭頸部的角度)再輔以人工的口咽或鼻咽呼吸道。
可是上行的方法都會受到下列的條件所限制，包括(1)面罩與臉部之間的漏氣，(2)胃部的不適當充氣，(3)有吸入、嗆入或胃部內容物逆流時，無法保護氣道，(4)顏面部創傷時，無法保護呼吸道。當然氣管插管可以免除掉大部分上述的情況，可是對第一線的急救人員來說[包含護士、EMT (emergency medical technician)、醫生]，即時的氣管插管，由於地點的限制或病人的狀況，並非都能輕易的完成。就現行的醫療現況來說，我們無法對每一個急救人員施以最完善而仔細的訓練，因此我們需要除了氣管插管之外，能簡易施行又能免除上述缺點的方法。
喉罩氣道在急救中的角色
十餘年前，Dr. Brain發展出一種喉罩氣道(laryngeal mask airway, LMA)可以做為氣管內管插管的替代性氣道(2,3)；基本上，它成一心形軟質塑膠外罩，可充填氣体，當罩內無空氣，呈塌陷狀態時可由固定的曲線由口腔內放於喉腔，此時將罩內充以一定容積的空氣，即可封緊口罩囊範圍內軟組織與罩囊外的接觸，即可由囊內到外界的管口接上氣囊袋(ambu-bag)予以通氣，由於喉罩的使用可以不必通過複雜的喉鏡操作，直接由近乎盲目的將喉罩經上顎置入氣道，因此可以大幅減少喉鏡插入對口腔及喉部可能有的損傷，更進一步的是，也可以透過喉罩的使用做非目視氣管插管的操作(blind intubation)，使得人工氣道的建立與妥善維持變得更為簡易(4,5)。
在急救時喉罩氣道LMA的適應症與禁忌
對沒有氣管插管經驗的急救人員與不適合被插管的病人來說，喉罩氣道LMA是一種比較好的呼吸道處理方式(6-8)。
喉罩氣道LMA可以使用在以下情況的病人：
  1. 沒有反應且喪失意識。
  2. 喉咽部無法放鬆(9)。
  3. 特定的目的需要人工呼吸道，例如心肺衰竭進行急救及人工心肺復甦。
喉罩氣道LMA並非是個足以取代氣管插管的呼吸道處理方式，對於尚未喪失意識的病人與強烈抵抗的病人，喉罩氣道LMA並不適合，對這種病人而言，維持頭頸部的角度以及人工鼻咽氣道或許幫助來得更大。
喉罩氣道LMA的使用步驟(圖1)
  1. 先將器具準備好，藉由cuff-deflactor及10cc空針，將LMA之mask內的空氣抽掉，呈扁平狀。(圖1A)
  2. 在mask cuff背面及正面的前端塗抹少許的Jelly。(圖1B)
  3. 右手持LMA tube像拿筆一樣。(圖1C)
  4. 在適當的麻醉深度下mask的尖端在前齒之後，扁平的cuff抵在堅硬的上顎推進，順著上顎向下推，到達定位前會有感覺，LMA有一點自動向下滑，並會卡在食道口，即達定位。(圖1D)
  5. 充氣至60cm H2O (根據不同的尺寸有不同的充氣量)，固定LMA。(圖1E)
  6. 接上ambu-bagging予以正壓送氣。(圖1F)
  7. 另外，LMA的管腔也可拿來當做氣管插管的引導。
使用LMA時可能遇到的問題
使用LMA時可能會遇到下列的問題：
  1. 難以置入
  2. 在正壓換氣時產生漏氣現象
  3. 口咽或胃部的內容物嗆入肺內
對於仍有意識的病患，因為病患的阻抗，喉罩氣道LMA有時難以施行，此時應避免更進一步的強迫。換個方式，或許病人會較舒適。大部分的漏氣現象都是少量而且可接受的，此時可減少最大吸氣壓力(peak inspiratory pressure)來改善此種現象。若發生持續漏氣而且量多的現象，應考慮放掉cuff再重新擺管一次。在喉罩氣道LMA的使用下，異物的吸入可說是相當的少(0.6% in multicenter study)，甚優於其他未保護呼吸道的方法。我們可藉由抽吸口咽部的內容物、減少面罩式正壓換氣量與壓力，來避免此種情況的發生。
未來的使用方向與展望
在過去麻醉人員已開始在使用喉罩氣道(10)，去年美國心臟學會及世界心肺復甦聯合會所出刊的2000年進階急救術及緊急心血管照護指南中(11)更進一步將喉罩氣道的使用作為高度推薦的項目，凡心肺復甦的人員均應受訓熟悉此項操作，可以使無法快速熟悉氣管插管的醫療相關人員(12-16)(包含護理人員及緊急醫療救護員)都能很快學習此種快速方便的人工氣道維持法，做好有效的通氣，以達成更有效心肺復甦工作。
參考文獻
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  18. Reinhart DJ, Simmons G: Comparison of placement of the laryngeal mask airway with endotracheal tube by paramedics and respiratory therapists. Ann Emerg Med 1994;24:260-263.
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