大腸直腸癌的分期

http://www.mmh.org.tw/gi/patient_corner/gicancer/coloca09.htm
一如其它癌症，大腸直腸癌在發現後，臨床上重要的工作就是替病人做分期的工作，因為這牽涉到預後的評估與治療方式的選擇。雖然在某些病人在治療前，尤其是手術治療前的癌症分期作業相當困難，但它仍能提供許多有用的資料來作參考。
由於所採用的系統與工具的不同，大腸直腸癌常使用的分期系統大致有下列幾種：
壹、大腸直腸癌 TNM 系統的定義 (以下是1997年第五版TNM 的分類；臨床及病理分期使用相同的分類法)

1. 原發性腫瘤 [T]
   Tx： 無法評估的原發性腫瘤
   T0： 無跡象的原發性腫瘤
   Tis： 原位癌：上皮細胞層內或只侵犯到固有層 (lamina propria)
   T1： 腫瘤侵犯到黏膜下層
   T2： 腫瘤侵犯到肌肉層
   T3： 腫瘤侵犯穿透肌肉層至漿膜層，或無腹膜覆蓋之大腸及直腸周圍組織
   T4： 腫瘤直接侵犯至其他器官或結構，以及/或穿過腹膜的臟器層(visceral peritoneam)*備註 ：
   
   • Tis 包括癌細胞局限於腺體的基底層或固有層而未透肌肉性黏膜層 (Muscularis mucosae) 至黏膜下層。
   • T4 中所指之直接侵犯包括藉著漿膜而侵犯至其他段落的大腸直腸，例如盲腸癌侵犯至乙狀結腸。
2. 淋巴結  [N]
   Nx： 局部淋巴結無法評估
   N0： 無局部淋巴結之轉移
   N1： 有1 至 3個局部淋巴結轉移
   N2： 有 4個以上之局部淋巴結轉移
3. 遠處轉移 ：[M]
   Mx： 未做評估
   M0： 無遠處轉移
   M1： 有遠處轉移

貳、AJCC /UICC大腸直腸癌的分期 　(依據TMN) (AJCC美國聯合癌症委員會/UICC國際聯合癌症委員會)
　第 ０ 期 ： Tis N0 M0
　第 一 期 ： T1-2 N0 M0
　第 二 期 ： T3-4 N0 M0
　第 三 期 ： Tis-4 N1-2 M0
　第 四 期 ： Tis-4 N0-2 M1
簡言之，0期指這癌症是於處於最早的階段，病灶沒有超出腸道內側的黏膜層，也就是所謂的原位癌 (in situ或 intramucosal的癌症)。第一期是這癌細胞已過這黏膜層，進入黏膜肌層與黏膜下組織，但未散佈至固有肌層之外。第二期時癌症已經穿過大腸或直腸壁，侵入附近組織，但未蔓延及附近淋巴結。第三期這時癌細胞已延及在附近淋巴結，但沒有波及身體其他組織。最後第四期是指癌細胞已經轉移到遠處的器官，諸如肝臟、肺、腹膜或卵巢等等，也是癌症的末期。
參、Dukes 的分期方法
以英文字母ABCD分別取代以羅馬數字I~IV來代表第一至第四期，這是1932年 Sir Cuthbert Dukes 所提出，雖然經過了50年，稍作調整過 (原先僅有ABC三期，1967年列入D期)，臨床上由於簡易易懂，仍然十分受用，與存活率也有相當的關連，將會在後面文章討論。而Ａ期是表示癌症侷限在腸道本身；Ｂ期表示侵犯至腸道外的脂肪組織﹐未有其它轉移；Ｃ期表示有了淋巴結轉移，且不論腫瘤是否以穿出腸道；Ｄ則代表有了遠處器官轉移。
肆、Astler-Coller 的分期法
是依據上面Dukes 先生分類法而來，在1954年提出，主要是將B、C兩期再做近一步區分。依據癌細胞侵犯深度與淋巴結轉移數目，細分列出B1B2C1C2不同的期別。B1指腫瘤侷限於固有層肌肉內側。B2是指腫瘤侵犯至腸壁周邊的脂肪組織。C1是有了淋巴結轉移，旦未侵犯腸壁外的脂肪組織。C2則是腫瘤有淋巴轉移而且合併侵犯到周邊的脂肪組織。
　
以上這些分類法，它們的相通的情況列在下表。在疾病診斷與醫療溝通間，也必須先了解是以那一種分期方法來說明，否則容易產生誤解。例如Astter 的分法少於四個淋巴轉移的第二期，以 Dukes 氏的分類就算第三期

AJCC/TNM	Duke	ASTLER-COLLER
0
I	A	A, B1
II	B	B2, B3
III	C	C1, C2, C3
IV	D	D

　
此外由於癌症細胞病理組織形態與分級也可提供臨床分期外的許多資訊﹐因此有關的段分類 法 (TNM, 1997) 分級也在此提供做參考﹐不過這主要是用於大腸直腸或闌尾的原發性腫瘤， 並不適用於肉瘤 (sarcomas) 、淋巴瘤及類癌 (carcinoid tumor)等其它類的腫瘤。其實一般通稱的大腸直腸癌有都是指腺癌系列的惡性腫瘤。
1. 組織型態
　原位腺癌 (Adenocarcinoma in situ)
　腺癌 (Adenocarcinoma)
　黏性癌 (Mucinous carcinoma) colloid type (50% 以 上 為 黏 液)
　戒指細胞癌 (Signet ring cell carcinoma) (50% 以 上 為 戒 指 細 胞)
　鱗狀細胞癌 (Squamous cell carcinoma)
　腺鱗狀癌 (Adenosquamous carcinoma)
　未分化癌 (Undifferentiated carcinoma)
2. 組織分級 (G)
　Gx ： 無法評估的分級
　G1 ： 良好分化
　G2 ： 中度分化
　G3 ： 分化不良
　G4 ： 未分化的

還是再強調分期在手術之前通常只是臆測，除非是已有了很明顯的轉移現象，否則唯依靠病理診斷，才會有較確實的結果。有了分期資料，則可提供日後進一步治療的參考，與預後的預測。所以任何癌症一旦發現時，分期診斷的工作都相當重要。