http://www.lshosp.com.tw/e-learning/a1.htm

SECTION 1 概論

SLIDE 1 腦瘤的症狀

Symptomatology of Brain tumor

• IICP: headache,nausea,vomiting ,papiledema視乳突水腫

, consicousness disturbance

• Seizure:Late onset onset seizure (Predisposing factors, prodromal signs前驅症狀

, Aura預兆, ictal發作現象, postictal signs)

• Progressive neurological signs

• Accidental偶然(Asymptomatic無症狀)

1.顱內壓升高(IICP)：顱內壓升高的主要症狀如下(三大主要症狀-頭痛、嘔吐、意識模糊)

A. 頭痛：IICP的頭痛和一般的頭痛不同，但很難區分。一般來說，有三種頭痛需要特別注意：1.頭痛是進行性的(progressive)。2.頭痛是局部性的(localized)，而且只限於在某個區域發生。3.頭痛在晨間發作，甚至會痛醒過來(睡覺時血中CO2上升，造成腦血管擴張，因而使腦壓上升，造成頭痛)都可能是IICP造成的頭痛。

B. 噁心、嘔吐(壓迫到嘔吐中樞)、視乳突水腫。

C. 意識模糊：可能來自兩方面：一是來自於IICP壓迫到腦幹的網狀結構(reticular formation；網狀結構的破壞會使病人coma)，或壓迫到大腦而造成一些cortical function如記憶力降低，或呆滯、躁動等

另外還有一點要注意的是，腦壓上升的人，根據Cushing response會有血壓上升，但心跳減慢的現象(為克服增加的腦壓而把血打進腦中，故血壓上升；為增加心輸出，故心跳減慢。)在臨床上，若有一個因頭部外傷而送進來的病人，照理說其因顱內壓上升，會有血壓升高但心跳減慢的現象。但若測得其心跳沒有減慢反而加快，則必須要考慮病人合併有內出血的可能。

2.Seizure(有人翻作抽筋、有人把它當作癲癇，字典上譯為”疾病發作”)：seizure有很多種類，在此並不加贅述，留待以後的神經內科再上。seizure的原因有先天性的也有後天性的，其中先天性的都半會較早發作，而考慮和腦瘤有關的seizure為late onset即在20歲以後才有發作的現象發生。Seizure主要是神經細胞放電不正常造成，要注意以下幾點：

A. 誘發因子Predisposing factor：如打電動玩具、聞銅綠、看皮卡丘……

B. 前驅症狀Prodromal sign：發病前幾天覺得怪怪的，好像有發病的預感、預兆什麼的…..

C. *Aura(先兆)：發作前一剎那感覺到什麼異狀。例如看見”一閃一閃亮晶晶”的小星星，那麼病灶可能在視覺區域；如果聞到特殊味道，可能是temporal lobe出了問題；手腳會發麻，問題可能出在motor area……等等。

D. ictal開始發作：注意從哪個地方開始有異狀產生。

E. postictal sign發作後：注意哪個地方最後恢復。例如很久很久都說不出話、腳在很久之後才能動等等，意味著相關的神經控制區域有損壞的可能。

3.進行性神經學上的徵兆：tumor症狀的變化通常不會是sudden onset，而多為progressive。

4.意外發現、無症狀：有些腦瘤在初期或長在前額，腦室內、腦下垂體而未造成任何神經機能障礙。常在病人因其他病症到院檢查時，無意中被發現。

SLIDE 2腦瘤的分類

Classifications of Brain tumors

• Glial神經膠質 tumor :

1. Glioma (astrocytoma星形細胞瘤, oligodendroglioma少突膠質細胞瘤, ependymoma室管膜瘤, medulloblastoma髓母細胞瘤)

2. Neuroblastoma神經母細胞瘤

3. Ganglionglioma神經節神經膠質瘤

• Nonglial tumor

1.Meningioma 腦膜瘤 2.Sellar tumor鞍區腫瘤 3.Craniopharygioma 顱咽管瘤

4.Hemagioblastoma血管母細胞瘤 5.Germ cell tumor生殖細胞瘤 6.Neurofibroma 神經纖維瘤

7.Metastatic tumor 轉移性腫瘤8. Lyphoma惡性淋白瘤

9.Epidermoid dermoid cyst表皮皮樣囊腫 10.Arachnoid cyst蜘蛛膜囊腫

老師根據簡單、清楚及實用的原則對腦瘤採取以下的分類法：

首先依來源分成神經系統來的glial tumor(由glial cell變來的比較多，neuron很少很少很少會變成tumor)及非神經系統來源的non-glial tumor(例如腦膜瘤、腦垂體腫瘤等)，再依惡性程度分成grade ⅠⅡⅢⅣ。Glioma是最常見的brain tumor(佔50﹪以上)可再分成astrocytoma, oligodendroglioma, ependymoma, medulloblastoma其中astrocytoma比較良性。Neuroblastoma和Ganglionglioma很少見，今天暫且不提這兩個。而non-glial cell tumor也有一些蠻常見的，讓我們一個一個談下去。

SECTION 2 Glial tumor

SLIDE 3 Cystic astrocytoma

Cystic astrocytoma

依據病理分類，星狀細胞瘤分成四級：第一，二級是良性，有治癒的機會。第三，四即為惡性，大概只能存活1-2年。星狀細胞瘤如長在額葉，顳葉，或小腦半球，可以完全切除時，就可根本治癒。若是長在無法切除的部位，如運動區，語言區，腦幹部，或視丘等則只能作部份切除。星狀細胞瘤對放射治療或化學療法，效果都不好。因此如果無法切除，即使是良性瘤預後亦不佳。

Note

1. 良性，唯一可以完全治癒的brain tumor。

2. 會發生cystic change將cyst內類似mucin的液體抽掉並移除腦瘤即可

3. 會再發但病程benign但即使它是良性的開完刀後亦需每年追蹤

SLIDE 4 Cerebellar cystic astrocytoma

這是非常特殊的腦瘤，好發在小腦與小孩。是可以完全治癒的腦瘤。腫瘤儘管很大，但是都是水囊，真正腦瘤只有在水囊壁上小小的部份，手術只要切除腦瘤的部份（右圖箭頭所指），水囊中的液體抽出即可。手術可說非常簡單而安全。但是雖然是可治癒的腦瘤，但是如果病人，特別是家長相信民俗療法，以致延誤病情。加上醫師的經驗不足，在第一次手術中即未完全切除腦瘤，同時並沒有對病家做好正當的衛教，即病人必須定期追蹤檢查。導致腦瘤復發到嚴重的地步。第二次復發時，經許醫師的手術盡可能切除腦瘤，但是手術後病人依然有平衡失調的後遺症，令人惋惜！
SLIDE 5 Cerebellar Hemagioblastoma (young adult tumor, cystic and vascular)

上圖的tumor看起來很向前幾張slide中的cystic astrocytoma，但經過血管造影(angiography)後發現它是從血管來的。它好發於腦部很多部位特別是小腦，病人會有頭痛(IICP)及一些小腦症狀發生。
SLIDE 6 GradeⅠastrocytoma

1. 良性，生長緩慢。(但Grade的分界並不清楚，常給外科醫師帶來困擾)

2. 上述病例除了要考慮腦瘤之外，也要考慮寄生蟲感染及TB的可能性。

SLIDE 7 GradeⅡastrocytoma

即使是GradeⅡastrocytoma如果病人合作的話預後仍非常好

SLIDE 8 Astrocytoma grade Ⅱ–Ⅲ

Astrocytoma grade Ⅱ–Ⅲ 通常會比較難處理。

SLIDE 9 Benign astrocytoma with malignant change

五年後

十年後

Note：良性的astrocytoma仍會有malignant change。再次強調定期追蹤的重要性。

惡性腫瘤會很快的惡化。如果可以完全切除，病人尚可存活1-2年，如果無法手術，則後果不堪設想，病人常常只有幾個月的生命。有時候惡性瘤是由良性瘤轉變而來，所以任何種腦瘤，一旦發現可以切除者，務必盡早切除以除後患。惡性腫瘤固然可怕，但也不應該不循正規醫療來治療。




圖一手術前	圖二手術後	圖三3年後

SLIDE 11 Malignant glioma, grade Ⅲ-Ⅳ

另一個惡性膠質瘤的例子，同樣進展快、預後差。

SLIDE 12 Glioblastoma multiple

這是最惡性的腦瘤，無論如何治療、如何完全切除，一般病患活不到一年。這種最惡性的腦瘤從CT或MRI就可瞭解，腫瘤不僅夠大，夠亂，界線不清，有中間壞死以及轉移到對側（左上圖）。僥倖可以手術者，也只是多活個一年半載而已。

SLIDE 13 Tumor bleeding

老師以這個例子再次強調當醫生要謹慎、細心。

當這個病人送來時並沒有brain tumor的一些標準症狀病人的症狀－sudden onset。照CT發現(左圖)有出血現象，因而認為是CVA(中風，)但在尋找出血點的同時，老師懷疑其出血並不單純。打了對比劑再照一次(中圖)發現，懷疑是tumor引起的出血。血管攝影(右圖)確認的確是由tumor引起的bleeding。

SLIDE 14 Ependymoma, forth ventricle

Ependymoma是由腦室壁管細胞長出來，一般會造成水腦症而使病人表現腦壓亢進的症狀，頭痛，嘔吐，意識不清等。好發於第四腦室，其次是側腦室。

手術前	手術後

這個病例是個小孩子。在小孩子後腦的腦瘤要考慮三種tumor，包括剛剛提過的cystic astrocytoma, ependymoma以及medulloblastoma。這個ependymoma是從第四腦室長出來的。由於第四腦室和brain stem十分接近，一旦tumor侵犯到brain stem，手術便沒有辦法拿得很乾淨，因而很有可能再度復發。這個病人的運氣很好ependymoma還沒侵犯到brain stem，因此預後還不錯。

SLIDE 15 Ependymoma, Rt trigone, adult type

和上一張slide一樣都是ependymoma，但這一位是成人，而且tumor長再腦室中。一般來說長在腦室中的tumor要長得很大才會有IICP等症狀，病人才會就醫，因此預後都很差。但這個模範病人由於定期追蹤，所以才能早期發現，救了自己一命。

SLIDE 16 Intraventicular oligodendroglioma

Intraventicular oligodendroglioma和腦室的lining cells沒有關係，它是由oligodendroglial cell長出來的，一般而言比較良性，常見鈣化(tumor會發生鈣化通常有兩種情況：一是太惡性長太快了，腫瘤血管無法供應到內部，或出血造成壞死、鈣化；二是長得太慢，放太久了也會鈣化。Intraventicular oligodendroglioma屬後者)

但是這個腫瘤長的位置不好，放者不管病人也會死翹翹的。那麼如何解決它呢？首先我們可以從正中央，也就是大腦的兩個半球中間切進去，中途會遇到corpus callosum怎麼辦？不要客氣也切開它(切的範圍最好不要超過前三分之一，而且絕對不可以切到fornix，這樣對病人就幾乎沒什麼影響，頂多影響到一點記憶方面)之後就到了腦室。如果腫瘤是血管性的或者出血怎麼辦？沒關係，用吸的方式就能把tumor和出血一次解決了。

拿了那麼大的東西出來，大腦不會herniation嗎？通常我們倒不擔心腦壓會過低，如果一些CSF的通道都暢通的話也不會發生水腦。我們擔心的反而是腦壓會過高。因為腦子經過我們這個樣子蹂躪之後會發生edema，而且水腫的程度和蹂躪的時間成正比(所以動作要快！)。因此如果我們在手術完後又開刀進去看，會發現腦室被壓得扁扁的。

SlLIDE 17 Oligodendroglioma

另一個Oligodendroglioma的病人，片子上可見到tumor有鈣化。整體看起來很可怕，開這個刀要花7-8個小時，病人的預後還不錯。但是我們不希望病人到到tumor長這麼大了才來找我們。

SLIDE 18 Cerebellar medulloblastoma with hydrocephalus

Medulloblastoma

好發於小腦蟲部，小孩多，男性多於女性。病理特性是惡性瘤，但是如果可以完全切除，則仍可有治癒的機會。


	手術前	手術後

Cerebellar medulloblastoma with hydrocephalus

Medulloblastoma患者多為1-2歲小孩，發生在小孩子身上時，多在中間如第四腦室；發生在大人時，多在旁邊。由於腦瘤長大會阻塞第四腦室，造成水腦，所以患者來找醫生時主訴多為IICP的症狀。在治療時要解決因水腦造成的IICP，可先以V-P shunt作CSF的引流。

SECTION 3 Non-glial tumors

Non-glial tumor這一部分神經外科醫生比較有興趣。因為它和brain本身比較沒有關係，預後也比較好。

SLIDE 19 Meningioma

1.Parasagittal

2.Convexity

3.Falx

4.Sellar

5.Tentorial

6.skull base

7.CPA

8.Clivus

9.Foraman magnum

10.Trigone.

腦膜瘤，顧名思義是由腦膜長出來的瘤。腦膜分三層，由外而內依序是硬腦膜，蜘蛛網膜與軟腦膜。腦膜瘤就是由中間的蜘蛛網膜裡面的絨毛(villi)所長出來的。理論上凡是有腦膜的地方就可能長出腦膜瘤。但是事實上腦膜瘤好發在一些特殊的地方(如上頁圖示及右方項目1-10)，依位置的深淺可分表淺型與深部型，最常見的是parasagittal的meningioma。大部分的腦膜瘤都是良性的，但約有10%是屬於惡性的。良性瘤，可以經手術完全切除而且極不易復發，可完全治癒。惡性瘤則手術常切不完全且極易復發，少數可能如癌症般的會轉移。

SLIDE 20-1 Convexity Meningioma(大腦外側腦膜瘤)with hyperosteosis

Convexity Meningioma是長在大腦表面的瘤，最可能引起癲癇或對側肢體無力。由於腦膜瘤是一個血管性的瘤，有很多的血管；加上又長得慢，時間一久就會看到bone的增生(看到腦瘤又有bone的增生，就很有可能是meningoma)

SLIDE 20-2 Falx Meningioma(大腦鎌腦膜瘤)

大腦鎌是雙層腦膜所構成，為在兩大腦中間，作為區隔左右大腦的重要隔簾。腦膜瘤常在此處，多半引起頭痛等腦壓增加以及對側無力等症狀。Falx menigoma一般長在一邊，但也有可能跨到對側去，把整個falx吃掉。

SLIDE 21 Parasagittal Meningioma(矢狀竇旁腦膜瘤)with invaded S.S.S

上矢狀竇(Superior Sagittal Sinus)是位在腦頂正中間的一條大靜脈，是腦血液的會合處，非常重要，如果受壓迫，會造成IICP及嚴重的腦水腫症狀。腦膜瘤發生在此處，如果接近運動區則造成對側肢體無力，癲癇亦是主要的症狀。或一側肢體逐漸無力，這與中風突然無力要絕對加以區分。有一些醫師常把腦膜瘤引起的肢體無力看成中風而耽誤了病情。這種誤診絕對要避免。因此，凡是逐漸無力而非突然無力時，一定要考慮的腦瘤的可能。下圖為手術過程。

SLIDE 22-1 High Convexity Meningioma with perimass edema