神外

http://www.tzuchi.com.tw/file/nmsc/neuroradiology/2service.htm 動脈瘤栓塞治療（Aneurysm Embolization） 頸及脊椎動脈血管成形術及支架放置 （Carotid and Vertebral Artery Angioplasty and Stenting） 動靜脈畸形栓塞治療（Arteriovenous Embolization） 頸動脈海綿竇瘺管栓塞治療 （Carotid Cavernous Fistulas Embolization） 顱內及頸腫瘤栓塞（Tumor Embolization） 脊椎成形術（Vertebroplasty） 椎間盤造影術 (Discography) 椎間盤引起之疼痛的椎間盤內電熱治療法 （Intradiscal electothermal therapy for discogenic pain） 椎間盤射頻減壓術 (Nucleoplasty) 神經阻斷術 (Selective Nerve Block) 顱內動脈瘤栓塞治療（Intracranial Aneurysm Embolization） 　顱內動脈瘤成因是動脈壁有缺陷，承受不了血流的壓力，而形成局部的血管膨出。大致可以分為先天及後天兩種，後天性好發於中老年人，常跟血管硬化 及高血壓有關，臨床上通常是突然破裂出血造成症狀，即出血性腦中風其中的一種。發生率大約是每年每十萬人口十到十五人次之多。 其中百分之十到十五在到達醫院之前就已死亡。而病人的預後好壞，最主要是決定在急救得宜以及防止動脈瘤再次破裂出血。 　在治療方面過去是以外科手術為主，需要把頭蓋骨打開，從外部用血管夾把動脈瘤夾掉。可是在某種特殊情形之下，例如病人身體狀況太差，不適合深度麻醉，手術接受度不高，動脈瘤過大，動脈瘤在深部或手術困難位置等，在這些情形，傳統外科手術所冒的風險較大。目前較新的治療方法為經血管內進行動脈瘤栓塞。   長久以來，醫療研究人員及相關醫師希望找一些既安全又有效的工具來進行血管內動脈瘤的栓塞，可是一直都沒有令人非常滿意的結果。直到1990年，一位義大利醫師高狄都．高尼米（Guido Gugliehmi）及同仁發明了一種經導電後可分離的栓塞線圈，定名為高尼米可分離線圈（Gugliehmi Detachable Coil）簡稱GDC，這種線圈可經由微小導管放置在動脈瘤內，位置確認後，接上電源即可分離，而線圈即留在動脈瘤內，接下來重複以上步驟直到動脈瘤完全填滿為止，動脈瘤在塞滿線圈之後，由於沒有血液能夠流進，很快就會形成血栓，之後血管壁就會癒合， 如此可以防止動脈瘤再破裂出血的危險。   自從高尼米線圈 (GDC)發明以後，歐美各大醫學中心進行多年的臨床試驗，這結果顯示使用GDC 進行腦內動脈瘤栓塞是安全且有效的方法，美國食品及藥物管理局(FDA)也於1995年通過臨床使用。目前對於手術風險度高的 顱內動脈瘤病患，使用GDC栓塞治療被認為是一個最佳的替代辦法。   病例介紹(一) • 45歲 女性。主訴視力模糊，複視。 顱內血管攝影發現2.5×2.2cm 巨大內頸動脈瘤(箭號) 使用GDC栓塞後，動脈瘤消失 (箭號)。 病例介紹(二) • • 63歲 女性 劇烈頭痛後昏迷 急診電腦斷層發現嚴重蜘蛛膜下腔出血 顱內血管攝影發現內頸動末端0.5cm 動脈瘤(箭號) 使用GDC進行栓塞  使用GDC栓塞後動脈瘤消失(箭號)  病患三星期後康復出院 返回服務項目（back to service）   頸動脈及椎動脈血管成形術及支架放置 （Carotid and Vertebral Artery Angioplasty and Stenting）   腦血管病是嚴重威脅人類生存及生存質量的疾病，成年人群腦血管病的發生率為0.15～0.2%，其中缺血性腦血管病占七、八成。頸動脈狹窄在缺血性腦血管病輕者可出現短暫性腦缺血和輕度腦中風，重者可出現致命性腦中風，甚至死亡。因此，頸內動脈狹窄的治療成為神經科學界關注的問題。 頸動脈狹窄好發於頸動脈分叉處部，大多由於血管壁粥樣硬化所形成。頸動脈狹窄主要引起兩方面腦損害：第一、腦供血減少；第二、腦栓塞。其中以後者更最具危險性，栓子來源於脫落的粥樣硬化斑塊及其附著的血小板凝塊，附壁血栓或膽固醇碎片。對頸內動脈狹窄的治療可以採用藥物治療、顱內／外動脈吻合術、頸動脈內膜切除術、經皮血管成形術等。但是頸動脈內膜切除術作為一種操作要求較高的治療、患者又需全身麻醉等因素，限制了其在臨床的應用。目前的非配對比較研究發現頸動脈支架置入術的併發症比頸動脈內膜切除術較低。所以越來越多的人開始接受頸動脈支架置入治療。支架置入術治療頸動脈狹窄是預防缺血性卒中的一種簡單、有效、微創的方法， 其目的在解除了頸動脈的狹窄，同時消除了腦栓子的來源、有效率可達98.8%，併發症發生率為5.05%，其中輕微腦中風發生率為2.89%，嚴重中風的發生率為1.08%。最近，更發展一種傘狀的保護裝置，能減少在手術過程血塊或血管壁雜物隨血流飄流腦顱內循環，以降低手術引起中風的風險(如下圖) 　 病例介紹(一) • • 76歲 男性 短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，簡稱為 (TIA) 頸動脈攝影發現近端內頸動脈嚴重狹窄 (箭號) 支架放置 支架放置後內頸動脈狹窄消失 病例介紹(二) • •  58歲 男性 短暫性腦缺血發作 頸動脈攝影發現遠端內頸動脈狹窄 (箭號) 顱內支架放置 支架放置後狹窄明顯改善 返回服務項目（back to service） 顱內及頭頸部腫瘤栓塞（Intracranial and Head & Neck tumor Embolization）   部份顱內及頭頸部腫瘤血液供應非常豐富，在手術切除前進行血管栓塞，其目的為阻斷腫瘤血液供應，使腫瘤縮小，減少手術時出血，同時使腫瘤同鄰近組織分界清楚，利於徹底切除。常見術前栓塞腫瘤包括血管瘤，腦膜瘤，血管纖維瘤等。此外，當腫瘤侵犯到頭頸部血管或電療後血管壞死造成大量出血，也需要使用血管栓塞緊急救治。 病例介紹(一) • • 16歲 男性 主訴長期鼻塞及突然大量鼻出血 電腦斷層發現右鼻腔腫瘤 頸動脈攝影發現該腫瘤血液供應非常豐富 　 使用微小導管進行栓塞 栓塞後腫瘤血供明顯減少。之後外科使用內視鏡切除，病理證實為鼻咽纖維血管瘤（Nasopharyngeal angiofibroma） 病例介紹(二) • • 54歲，女性 主訴︰長期頭痛 磁振造影發現右蝶骨脊大型腦膜瘤 頸動脈攝影發現該腫瘤血液供應非常豐富     使用微小導管進行栓塞 栓塞後腫瘤血液供應明顯減少。 返回服務項目（back to service） 頸動脈海綿竇瘺管栓塞治療 （Carotid Cavernous Fistulas Embolization）   頸動脈海綿瘺管（Carotid-cavernous fistulas）是指發生在內頸動脈或外頸動脈硬腦膜分支與顱底海綿竇間的不正常交通。 臨床上，依血流動力學可分成主要兩類： 1.直接型（direct type）是指內頸動脈血管壁破裂，動脈血直接灌流入海綿竇，形成瘺管。 2.間接型(indirect type) 是指內頸動脈或外頸動脈的硬腦膜分支與海綿竇產生不正常的血流交通。   直接型通常由嚴重頭部外傷產生。間接型則原因不明，可以是由頭部外傷或血管發炎所引發。臨床通常表現有三項症狀(clinical triad):患側眼球聽到血流聲音(bruit)、眼球突出(proptosis)、眼結膜紅腫充血(chemosis)。 現行治療方法以血管內栓塞為第一選擇。 　 病例介紹(一) • 45歲 女姓 車禍頭部外傷後出現右眼結膜充血，突出，右耳聽到血流雜音。 頸動脈攝影發現內頸動脈破裂(箭頭)動脈血液直接灌入海棉竇，形成瘺管(CC-fistula)   使用可分離囊球進行血管內視管栓塞 栓塞完成後，瘺管消失。 病患四天後右眼恢復正常 病例介紹(二) • 28歲 男姓 主訴車禍頭部外傷，一個月後左眼出現紅腫。 外頸動脈攝影發現中腦膜動脈破裂(箭頭)，血液直接灌入海棉竇，形成瘺管(CC-fistula) 經微小導管，注入組織黏膠(NBCA)進行栓塞。 栓塞完成後，瘺管消失。 病患一星期後，眼睛恢復正常。 病例介紹(三) • 29歲 男姓 車禍後左眼出現充血、紅腫 栓塞後一星期，左眼恢復正常 內頸動脈攝影發現中腦膜動脈破裂(箭頭)，血液直接灌入海棉竇，形成瘺管(CC-fistula) 因破洞太小，無法使用囊球栓塞，後使用GDC進行海棉竇栓塞。 返回服務項目（back to service） 動靜脈畸形栓塞治療（Arteriovenous Embolization）   動靜脈畸形(AVM) 為先天性的腦血管疾病。可以發生在腦內的任何部位。正常的血流是由動脈先進入微細血管，才流入靜脈。而動靜脈畸形則動脈血流不經微血管 的緩衝而直接流入靜脈，靜脈承受了較正常高十倍的動脈血壓，便擴張起來；形成肉眼看似蚯蚓般的畸形血管。當靜脈承受不了那麼高的血壓時，便會破裂。此病好發於年輕人，典型表現為顱內出血，病人出現突然劇烈頭痛、嘔吐、昏迷及偏癱。部份患者表現 為長期慢性頭痛、癲癇等。假如不立即治療，每年的出血機率大約為4%。   治療方法基本上可分為三種: 1. 開顱手術切除、2.栓塞治療、3. 立體定位放射手術治療。通常根據病人身體狀況、 病灶大小、所在位置、血流情形等作出選擇。目前大都採取先栓塞，以減低出血危險，再進行手術 切除或放射手術治療。 　 病例介紹(一) • • 36歲 男姓 主訴 電腦斷層發現大量顱內出血。 頸動脈攝影發現一團動靜脈畸形病灶(AVM ritus)(1)，由於血流改變關係，更出現動脈瘤(2)及現靜脈曲張(Varix)(3)。 使用組織黏膠(NBCA)同時對動靜脈畸形病灶進行栓塞(1)。同時對動脈瘤使用GDC栓塞(2)。   栓塞後，AVM病灶明顯減小，動脈瘤消失。病患之後接受加瑪刀治療，術後追蹤兩年，病程穩定。 返回服務項目（back to service） 經皮穿刺椎體整形術（Percutaneous Vertebroplasty）   先進國家由於生活水準不斷提高，醫療進步，人口老齡化的出現，骨質疏鬆症及其引發的併發症成為影響老年人健康的一個重要問題。單就美國來說，每年即有多於七十萬個因骨質疏鬆症引起脊椎體壓迫性骨折的病例，結果造成超過十萬人需要住院接受治療。在台灣 ，65歲以 上的老年人，因骨質疏鬆症所引起的脊椎骨病變平均發生率為18.1%，而男性發生率為12.9%，女性為23.8%。在未來，老年人因骨質疏鬆症而發生骨折的病例將會隨人口老化而持續增加。 大部份脊椎壓迫性骨折的病患會感到背部劇烈疼痛，一般需要四到六週，症狀才會緩解。嚴重 病患甚至臥床不起，需要長期臥床接受治療，並有可能引發肺炎，深部靜脈血栓等併發症。過去對於脊椎壓迫性骨折引起的疼痛並沒有非常有效的治療方法。醫師們最初致力於賀爾蒙的 補充或麻醉性藥品以達到止痛的目的。由於骨折己經形成，補充賀爾蒙以增加骨鈣為時已晚；同時大量的止痛葯物亦會產生其他如腸胃道出血等併發症。椎體整形術的出現，戲劇性地減輕脊椎壓迫性骨折病人的痛苦。椎體整形術並非一項非常新的技術。它是十年前由法國首先 發展，在五年前傳入美國，目前該項技術主要是用來治療骨質疏鬆症 所引發脊椎壓迫性骨折且一般藥物治療無效者。然而此法對於治療 其他原發性脊椎腫瘤，包括血管瘤、骨髓瘤、淋巴 瘤或惡性腫瘤所合併脊椎轉移等引起之疼痛亦有相當效果。可是對於椎間盤突出，脊椎狹窄，神經根壓迫等退化性脊椎病患，此法則無效。椎體整型術通常是在局部麻醉或合併靜脈鎮靜劑下進行，在手術前及進行中可以給予預防性抗生素。病人是採俯臥姿於X光檢查台上，接上生理監視儀下進行。由一根直徑約4mm的特製注針緩慢地注入人工骨水泥，隨後抽出鋼針，在經過短暫壓迫止血後，手術即告完成。在脊椎體內的人工骨水泥會在十分鐘內完全硬化，之後病人只須 要臥床休息兩小時，即可自由行動。根據文獻，大約有九成病人在接受手術後48小時內，其疼痛 症狀有明顯的減輕甚至可以完全停止或 顯著減少止痛劑的服用。 　 病例介紹(一) • • 75歲 女姓 主訴 跌倒後嚴重背痛，X光顯示胸椎第12節壓迫性骨折。 在X-光透視下把骨髓針置入椎體內 注射骨水泥 返回服務項目（back to service） 椎間盤造影術 (Discography)    椎間盤造影術是一項用來評估背痛或頸部痛的檢查 . 對於慢性不明背痛的病人椎間盤造影術可以提供有用的資訊來評估背痛是否為椎間盤病變引起。在現在的椎間盤造影術中一個陽性的反應必須是在注射微量劑量(1。5-3。0ml)後，引發與病人症狀相同的疼痛。同時配合椎間盤造影術後電腦斷層可以觀察細微的椎間盤破裂，並且可以確定哪一節椎間盤是疼痛的來源。 此外，對於椎間盤內電熱療法(IDET)的術前評估也極為重要，不僅可評估椎間盤的內部結構， 而且可以判斷是否破裂以及破裂的方向及位置。 椎間盤造影術的適應症 : 1. 實行脊椎融合術的術前評估 2. 對已實行融合術產生背部手術失敗症候群 (failed back syndrome) 的病人對該節融合脊椎上下的評估 3. 對於磁振造影或電腦斷層上微小或沒發現的背痛或頸部痛的病人做評估 4. 對多處椎間盤異常的病人可決定其有症狀的位置. 5. 在其他檢查或治療無法找出背痛原因時可用來作進一步排除. 6. 椎間盤電熱療法(IDET)的術前評估. 　 病例介紹(一) • • 25歲 女姓 主訴 背痛約一年。 椎間盤攝影發現顯影劑外漏，確定環狀纖維破裂，同時病患在注射顯影劑時現典型背痛症狀。 腰椎磁振造影(MRI)發現L45椎間盤退化合併環狀纖維(Anmular fibrosis)破裂(箭頭) 電腦斷層椎間盤攝影顯示環狀纖維破裂(箭頭) 返回服務項目（back to service） 椎間盤內電熱治療法（Intradiscal electothermal therapy,IDET)    慢性下背痛之治療對於脊椎專家而言亦是相當大的挑戰，而這些患者之中有一部份是因椎間盤性病變所引起的。 在保守藥物或物理治療對此類患者的療效均不盡理想。隨著微創技術的發展與影像工具的進步使得經皮穿刺椎間盤再加以電熱治療的治療方式變得方便而可行，初期的結果對於疼痛的緩解有顯著的助益。   退化的椎間盤和脫出的椎間盤引起的疼痛機制和類型會有所不同。一般來說，脫出的椎間盤(herniated disc)可 能造成(1)神經痛：神經壓迫造成，(2)背痛：椎間盤內部的破壞而引起的discogenic pain以及(3)複合型：既有 神經痛也有背痛，常見於既有中央型椎間盤凸出(central disc herniation)又有些許椎間盤脫出而壓迫到神經的 病人；退化的椎間盤引起的疼痛常是背痛，少部份的病人也會因為發炎介質的刺激而有神經痛。    電熱法在臨床上的應用已行之有年，電熱療法主要被用來(1)致使組織破壞和壞死、(2)切割(cutting)、(3)剝除(ablation)、 (4)凝固(coagulation)以及物理治療，後來逐漸被開發應用於使膠原纖維收縮而達到減壓的目的。目前較常使用的熱源是雷射 (Laser)和射頻(Radiofrequency, RF)，它們可以準確的達到及偵測治療溫度。    由於椎間盤是一個幾乎沒有血管的組織，當電熱法被用來治療椎間盤疾病時熱量比較不會透過椎間盤組織而傳遞出去。因此比 較可以在局部達到所要的溫，同時椎間盤外是血管相對比較豐富的組織，因此散熱容易也不容易造成圍邊組織的損傷。    多數病人在術後會馬上感受到背痛及下肢神經傳導性疼痛加劇，而術後的疼痛會在一至七天之內慢慢緩解，約在一週至兩 週時恢復到術前那時的疼痛程度。而疼痛的療效會在一個月時出現，首先是下肢傳導性疼痛的改善。背痛的改善則要更久 ，通常是一個半月到三個月時間。 　 病例介紹(一) •• 50歲 男姓 主訴：背痛 圖1 IDET的熱源，是以TRC的模式加熱並且可以設定。 圖2 進行IDET時所需用到的17G管針和加熱用的SpineCATH 圖3A & 3B 大部份情況只需單側置入治療導管並且使之達到欲治療的annulus區域中，而這整個過程都應在螢光透視鏡下進行 返回服務項目（back to service） 椎間盤射頻減壓術 (Nucleoplasty)    使用特殊雙極射頻汽化電極 (Perc DC SpineWand )在椎間盤中將射頻能 量(125Vrms)通過電極尖端的等離子刀頭發送，在較低溫度下(約50℃)在棒尖端產生均勻的等離子體薄層，並使 其中的帶電粒子獲得足夠動能，從而獲得加速度，打斷椎間盤髓核組織的有機分子鍵，從而汽化部分椎間盤組 織，形成高效精確的汽化融切效果，經由冷融切之大分子被分解成元素分子、低分子氣體(氧氣、氮氣、氫氣、 二氧化碳)。然後再輔助熱凝固技術，利用加溫至約70℃，使膠原蛋白分子螺旋結構收縮，進一步使椎間盤髓核 體積縮小(在腰椎一個間隙6個孔道共約縮小0．94cm3)，達到減容性減壓，繼而解除對硬膜和神經根的壓迫以達 到治療目的。 　 病例介紹(一) • • 30歲 女姓 主訴 反覆背痛約半年。 在進行射頻減壓術前，施行椎間盤攝影。 MRI發現L5-S1椎間盤突出 射頻減壓術實際操作情形 返回服務項目（back to service） 神經阻斷術 (Selective Nerve Block) 各類影像導引神經阻斷術:    所謂神經阻斷術是以疾病的治療及診斷為目的，主要應用在末稍的腦脊髓神經節、腦脊髓神經、交感神經等，注入局部麻醉劑和神經破壞劑，來產生暫時性或永久性的遮斷神經內的刺激傳導, 而得到疼痛緩解的作用。 　 病例介紹   硬膜外腔阻斷( epidural block) 交感神經阻斷術 Sympathetic Nerve Block） 脊椎關節注射阻斷 (Facet block) 薦髂關節注射阻斷 sacroiliac joint Block 返回服務項目（back to service）