隨著飲食之西化，糖尿病人口比例增加，及抽菸人口數的增加而導致周邊動脈阻塞，造成病患肢體缺血而產生間歇性跛行，缺血性疼痛甚而肢體缺血性壞死的病例也隨之增加。
如果發生在周邊的動脈阻塞，如股動脈以下的血管病變(peripheral arterial occlusive disease 簡稱PAOD)根據統計在一佰個跛行的病人當中，有四十個病人在飲食及生活改變後症狀會改善，有四十個病人症狀沒有改變，另外有二十個病人則須要進行截肢。
通常股動脈病變的病人會合併有心臟冠狀動脈、大腦動脈、腸動脈及腎動脈等的病變同時存在，因此在評估此類肢體動脈阻塞的病人時，須要合併這些器官血管的檢查。PAOD的病人隨著血管阻塞嚴重的程度，會有以下病情的發展。起初由於腿部肌肉因運動而引起的缺血缺氧造成間歇性跛行，這樣的症狀通常會因為走路而引發，因休息而舒解，而以小腿的肌肉最常發現。其次是缺血更厲害時，連休息狀態都無法獲得足夠的供血量而產生休息疼痛或夜間疼痛的情形，到最後就組織壞死。這些病人通常在一年內有五％會進展到壞死，而且以每年二％的比例惡化下去。在臨床上我們以四個等級來區分PAOD的臨床表現，稱之為Fontaine grading. Grade I是肢體麻感，皮膚溫度下降，Grade II是間歇性跛行；Grade III是息痛(休息疼痛，夜間疼痛)；Grade IV則是潰爛壞死。這一部份的動脈阻塞，其粥狀動脈硬化有其好發位置，通常是在膝蓋部的股動脈一膕動脈交界處，如果是愈遠處的阻塞，則以開刀進行血管重建的可能性愈低。當病人症狀輕微時(如Grade I,II)，先建議支持性療法，如(1)減輕肥胖。(2)改善貧血／多血的現象。(3)改善高血脂。(4)治療糖尿病。(5)改善其他系統性疾病(如高血壓，心衰竭)。(6)避免使用Ｂ型阻斷劑。(7)禁菸。(8)適度運動。其中以抽菸是最大的危險因子，因為它會造成動脈硬化加速，血管收縮並且會抑制側肢循環的形成。在這個階段有八十％的病人還可藉著運動來改善步行距離。至於在藥物上，有幾類藥物可以改善症狀，如pentoxifylline (Trental)，可以降低血液黏稠度，改善紅血球變形；Naftidrfuryl，可以改善缺氧細胞的代謝。其他如抗血栓製劑，像Aspirin(Bokey)或是血管擴張劑，如persantin，Loftyl等，都有報告指出可以改善症狀。而其中以前列腺素E1(PGE1)的效果最為有效。PGE1與其他藥物的差別，除了藥理作用之外，它不是口服劑型，而是以針劑行動脈內或靜脈內注射，因此患者必須長期住院接受治療。PGE1具有四大藥理作用：(1)擴張末稍血管。(2)抑制血小板凝集。(3)改善紅血球變形。(4)抑制氧自由基的產生。通常是建議在開刀前先使用二個禮拜的PGE1再進行手術，術後再依病人的狀況來決定 PGE1使用的期間，有可能會使用到一至三個月不等，因此長期住院對改善病人的狀況是必須的。在Fontaine Grade III及Grade IV的病人，PGE1的使用祇是一個輔助性的療法，最重要的，還是能夠進行血管整型或重建。手術的決定因素有幾點：(1)血管阻塞的部位：通常愈靠近肢體末梢的血管，進行重建的機會就愈少，但可評估使用動脈導管進行氣球張，雷射穿洞或是粥狀動脈硬塊切除等替代方法的可能。(2)有否適當的血管可供使用：通常是使用人工血管(近端)或病人自體的大隱靜脈(遠端)。(3)是手術者本身的臨床經驗，這三個因素實際上決定了病人的預後。在進行血管重建手術後，仍然要預防可能發生的併發症，如移植血管栓塞，出血，感染及動脈瘤形成等的可能性，因此定期追蹤，常規服藥是確保安全的唯一方法。病人本身要注意的，就是在出院後，一定要戒菸(包括二手煙)，改善高脂血症，糖尿病並且多運動，定期服藥，才是改善生活及病情的不二法門。
原因：
動脈硬化
動脈狹窄
血栓形成（下肢靜脈血栓、心房震顫血栓）
凝血機能異常（先天性蛋白C、S、antithrombin III等缺乏）
高危險群
年紀大：≧50歲。
動脈血管疾病史：頸動脈狹窄、CVA、CAD。
家族史。
抽菸。
過重。
高血壓。
高血脂。
糖尿病。
高胱胺酸血症。
甲狀腺機能低下（hypothyroidism）。
症狀
麻、痛：好發於下肢，尤其小腿肚附近；起初活動時會痛，晚期連休息時都會痛（rest pain）。
間歇性跛行（intermittent claudication）。
蒼白、冰冷、發紫、變黑。
皮膚萎縮、病變、潰瘍、壞疽、傷口癒合不良。
毛髮脫落、指甲脆弱。
繼發感染會引起下肢壞死。
理學檢查
壓迫受力部發紅。
血液灌流回復測試：
肢端抬高至60度，約一分鐘左右後回復其位置，
→膚色應在10-15秒內恢復。
→若40秒內未恢復，表示缺血嚴重。
脈搏減弱，運動後更明顯。
Posterior tibial artery。
Dorsalis pedis。
動脈雜音等。
症狀分級（Fontaine classification）
依血管阻塞的程度，分為四個等級：
Stage I：無症狀，ABI＜0.9→去除／改善危險因子、非藥物治療。
Stage IIA：輕微間歇性跛行→開始藥物治療。
Stage IIB：嚴重間歇性跛行→介入性治療。
Stage III：休息或夜間腳痛。
Stage IV：足部皮膚壞死、壞疽、潰瘍或傷口不癒→清瘡、截肢。
6P
冰冷（Poikilothermia or Cold）
蒼白（Pale or Pallor）
疼痛（Pain）
麻木（Paralysis）
脈搏微弱或缺乏（Pulselessness）
感覺異常（Parathesia）
鑑別診斷
感染：蜂窩性組織炎、感染性關節炎
肌肉、韌帶、筋膜、骨關節：痛風、腔室症候群（compartment syndromen）、壞死性筋膜炎、退化性關節炎、結締組織疾病、symptomatic Baker's cyst。、
神經性：神經根壓迫、脊索壓迫（spinal cord compression）。
血管性：動脈阻塞（peripheral arterial occlusive disease）、靜脈阻塞（deep venous thromosis）
診斷
血壓測試：
足踝上臂血壓比（ankle-brachial pressure index／ABPI或ABI，參考值：0.9-1.3）：初步標準檢查
腳踝比上臂的收縮壓差值＞75 mmHg或ABPI＞1.3
→血管壁鈣化（non-compressible vessel）
→進一步作腳趾收縮壓（toe pressure measurement）的檢查
節段血壓（segmental arterial pressure、segmental systolic blood pressure）
趾－踝－膝下－膝上－大腿高位
腳趾pulse waveform的測定
搏動容積記錄（pulse volume record）
步行距離：
最大步行距離（maximal treadmil walking distance）
無痛步行距離（pain-free walking distance）
壓力測試：
Treadmill exercise test
Postocclusive reactive hyperemia test
Toe pulse reappearance time
影像學：
超音波（Dupplex ultrasonography）：準確工具
血管攝影（angiography）：參考標準（reference standard）
斷層掃描血管攝影（CTA）
核磁共振血管攝影（MRA）
四肢動靜脈疾病的功能檢查項目包括有：(一)搏動容積記錄；(二)杜普勒波形檢查及分段收縮壓檢查；(三)光激脈波圖檢查；(四)運動性動脈功能檢查。
治療
去除／改善危險因子
非藥物治療
藥物治療
侵入性治療：Fontaine Grade III & Grade IV
去除／改善動脈硬化危險因子
治療三高：控制血壓、血糖和血脂。
HbA1C＜7％
LDL＜100 mg/dL
改善貧血／多血的現象。
改善心臟功能。
改善甲狀腺機能。
戒菸。
減重。
非藥物治療
低肢飲食。
步行運動訓練：每天行走一個小時，漸進性。
足部照顧：
保持溼潤
避免外傷：外傷是造成潰瘍及截肢的重要因素，故不宜赤足。
合適的鞋襪。
藥物治療
抗凝血藥物。
血栓溶解劑。
抗血小板藥物：
阻斷血小板接受器以抑制血小板凝集
Aspirin：
無法改善症狀。
可降低心血管疾病的發生。
有腸胃道出血較不適宜。
Plavix (Clopidogrel) (75 mg)：
週邊動脈阻塞疾病預防動脈粥狀硬化的首選用藥，針對PAOD療效比阿斯匹靈好
較無腸胃道的副作用。
亦可降低缺血性中風、心肌梗塞等血管阻塞的危險。
週邊血管擴張劑：
Pletaal (Cilostazol) 2# BID PO：
cAMP phosphodiesterase Ⅲ inhibitor（PDEⅢ inhibitor）inhibitor：
增加血小板及血管中cAMP濃度，產生抗血小板凝集及血管擴張作用。
非均勻性 （nonhomogeneous）擴張作用血管，對股動脈擴張作用較椎動脈、頸動脈或上腸繫膜動脈大，而腎動脈不受影響。
緩解腿部疼痛並改善末梢血液循環。
增加行動能力和生活品質。
預防顱內血管阻塞，避免再次中風。
副作用：頭痛、腹瀉、噁心、紅疹、血液異常。
Promostan (Alprostadil) (20 mcg/Amp) 2 Amp Q12H in N/S 500 mL IV slow drip
Trental (Pentoxifylline) 1# BID PO：
改變血液黏稠度，血液循環促進劑，改善末梢血管循環。
藉對紅血球變形的影響，抑制血小板凝集及減低血液粘稠度。
改善走路能力的效果較差。
副作用：眩暈、嗜睡、視線模糊，低血壓、臉部潮紅、消化不良、噁心及嘔吐等。
Sibelium (Flunarizine)：
選擇性鈣離子通道阻斷劑。
可改善週邊血管障礙引起的症狀，緩解間歇性跛行症狀。
副作用：倦怠、嗜睡及憂鬱等。
Misudin (Buflomedil)：
增加紅血球變形性，促進末梢血管擴張，改善血液循環。
副作用：胃腸不適、頭痛眩暈、噁心、皮膚潮紅。
乙型阻斷劑（β型阻斷劑）若無絕對禁忌仍可使用，可降低PAOD病人發生CAD的機會。
降血脂藥（Statin）
ACEi或ARB。
侵入性治療
週邊血管導管。
手術。
長期輔以抗血小板藥物治療。
週邊血管導管
經皮穿刺動脈腔內整型術（percutaneous transluminal angioplasty）
氣球擴張術。
支架。
手術治療：
人工或自體動脈繞道手術（bypass surgery）。
其他治療：
高壓氧治療（HBO）。
資料來源
家庭醫師臨床手冊第二版
原因：
動脈硬化
動脈狹窄
血栓形成（下肢靜脈血栓、心房震顫血栓）
凝血機能異常（先天性蛋白C、S、antithrombin III等缺乏）
高危險群
年紀大：≧50歲。
動脈血管疾病史：頸動脈狹窄、CVA、CAD。
家族史。
抽菸。
過重。
高血壓。
高血脂。
糖尿病。
高胱胺酸血症。
甲狀腺機能低下（hypothyroidism）。
症狀
麻、痛：好發於下肢，尤其小腿肚附近；起初活動時會痛，晚期連休息時都會痛（rest pain）。
間歇性跛行（intermittent claudication）。
蒼白、冰冷、發紫、變黑。
皮膚萎縮、病變、潰瘍、壞疽、傷口癒合不良。
毛髮脫落、指甲脆弱。
繼發感染會引起下肢壞死。
理學檢查
壓迫受力部發紅。
血液灌流回復測試：
肢端抬高至60度，約一分鐘左右後回復其位置，
→膚色應在10-15秒內恢復。
→若40秒內未恢復，表示缺血嚴重。
脈搏減弱，運動後更明顯。
Posterior tibial artery。
Dorsalis pedis。
動脈雜音等。
症狀分級（Fontaine classification）
依血管阻塞的程度，分為四個等級：
Stage I：無症狀，ABI＜0.9→去除／改善危險因子、非藥物治療。
Stage IIA：輕微間歇性跛行→開始藥物治療。
Stage IIB：嚴重間歇性跛行→介入性治療。
Stage III：休息或夜間腳痛。
Stage IV：足部皮膚壞死、壞疽、潰瘍或傷口不癒→清瘡、截肢。
6P
冰冷（Poikilothermia or Cold）
蒼白（Pale or Pallor）
疼痛（Pain）
麻木（Paralysis）
脈搏微弱或缺乏（Pulselessness）
感覺異常（Parathesia）
鑑別診斷
感染：蜂窩性組織炎、感染性關節炎
肌肉、韌帶、筋膜、骨關節：痛風、腔室症候群（compartment syndromen）、壞死性筋膜炎、退化性關節炎、結締組織疾病、symptomatic Baker's cyst。、
神經性：神經根壓迫、脊索壓迫（spinal cord compression）。
血管性：動脈阻塞（peripheral arterial occlusive disease）、靜脈阻塞（deep venous thromosis）
診斷
血壓測試：
足踝上臂血壓比（ankle-brachial pressure index／ABPI或ABI，參考值：0.9-1.3）：初步標準檢查
腳踝比上臂的收縮壓差值＞75 mmHg或ABPI＞1.3
→血管壁鈣化（non-compressible vessel）
→進一步作腳趾收縮壓（toe pressure measurement）的檢查
節段血壓（segmental arterial pressure、segmental systolic blood pressure）
趾－踝－膝下－膝上－大腿高位
腳趾pulse waveform的測定
搏動容積記錄（pulse volume record）
步行距離：
最大步行距離（maximal treadmil walking distance）
無痛步行距離（pain-free walking distance）
壓力測試：
Treadmill exercise test
Postocclusive reactive hyperemia test
Toe pulse reappearance time
影像學：
超音波（Dupplex ultrasonography）：準確工具
血管攝影（angiography）：參考標準（reference standard）
斷層掃描血管攝影（CTA）
核磁共振血管攝影（MRA）
四肢動靜脈疾病的功能檢查項目包括有：(一)搏動容積記錄；(二)杜普勒波形檢查及分段收縮壓檢查；(三)光激脈波圖檢查；(四)運動性動脈功能檢查。
治療
去除／改善危險因子
非藥物治療
藥物治療
侵入性治療：Fontaine Grade III & Grade IV
去除／改善動脈硬化危險因子
治療三高：控制血壓、血糖和血脂。
HbA1C＜7％
LDL＜100 mg/dL
改善貧血／多血的現象。
改善心臟功能。
改善甲狀腺機能。
戒菸。
減重。
非藥物治療
低肢飲食。
步行運動訓練：每天行走一個小時，漸進性。
足部照顧：
保持溼潤
避免外傷：外傷是造成潰瘍及截肢的重要因素，故不宜赤足。
合適的鞋襪。
藥物治療
抗凝血藥物。
血栓溶解劑。
抗血小板藥物：
阻斷血小板接受器以抑制血小板凝集
Aspirin：
無法改善症狀。
可降低心血管疾病的發生。
有腸胃道出血較不適宜。
Plavix (Clopidogrel) (75 mg)：
週邊動脈阻塞疾病預防動脈粥狀硬化的首選用藥，針對PAOD療效比阿斯匹靈好
較無腸胃道的副作用。
亦可降低缺血性中風、心肌梗塞等血管阻塞的危險。
週邊血管擴張劑：
Pletaal (Cilostazol) 2# BID PO：
cAMP phosphodiesterase Ⅲ inhibitor（PDEⅢ inhibitor）inhibitor：
增加血小板及血管中cAMP濃度，產生抗血小板凝集及血管擴張作用。
非均勻性 （nonhomogeneous）擴張作用血管，對股動脈擴張作用較椎動脈、頸動脈或上腸繫膜動脈大，而腎動脈不受影響。
緩解腿部疼痛並改善末梢血液循環。
增加行動能力和生活品質。
預防顱內血管阻塞，避免再次中風。
副作用：頭痛、腹瀉、噁心、紅疹、血液異常。
Promostan (Alprostadil) (20 mcg/Amp) 2 Amp Q12H in N/S 500 mL IV slow drip
Trental (Pentoxifylline) 1# BID PO：
改變血液黏稠度，血液循環促進劑，改善末梢血管循環。
藉對紅血球變形的影響，抑制血小板凝集及減低血液粘稠度。
改善走路能力的效果較差。
副作用：眩暈、嗜睡、視線模糊，低血壓、臉部潮紅、消化不良、噁心及嘔吐等。
Sibelium (Flunarizine)：
選擇性鈣離子通道阻斷劑。
可改善週邊血管障礙引起的症狀，緩解間歇性跛行症狀。
副作用：倦怠、嗜睡及憂鬱等。
Misudin (Buflomedil)：
增加紅血球變形性，促進末梢血管擴張，改善血液循環。
副作用：胃腸不適、頭痛眩暈、噁心、皮膚潮紅。
乙型阻斷劑（β型阻斷劑）若無絕對禁忌仍可使用，可降低PAOD病人發生CAD的機會。
降血脂藥（Statin）
ACEi或ARB。
侵入性治療
週邊血管導管。
手術。
長期輔以抗血小板藥物治療。
週邊血管導管
經皮穿刺動脈腔內整型術（percutaneous transluminal angioplasty）
氣球擴張術。
支架。
手術治療：
人工或自體動脈繞道手術（bypass surgery）。
其他治療：
高壓氧治療（HBO）。
資料來源
家庭醫師臨床手冊第二版
沒有留言:
張貼留言